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血流动力学监测的临床意义和应流动力学监测的临床意义和应用进展用进展 下沙下沙ICUICU 20142014-2 2 课程目标课程目标 能说出无创、有创血流动力学的内容；能说出有创动脉的护理要点，并发症；能说出CVP的概念，正常值，临床意义、并发症；知道Picco技术的装置及临床意义。血流动力学监测的定义血流动力学监测的定义 定义：由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气、氧合等数据进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学；以判断病人的循环功能状态。分类分类 血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类：无创性血流动力学监测 有创血流动力学监测 无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测 血压(NIBP)监测 心脏超声心动图检查 心电图(ECG)心电监护 血氧饱和度及颈静脉的充盈程度 自动无创血压测定（自动无创血压测定（NBP）血压计袖带的选择 袖带宽度为肢周长的40%，（新生儿50%）肢周长（cm）袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（6cm）13-20 儿童 17-24（8.5cm）17-25 成人（小）22-32（10.5cm）32-42 成人（大）37-51（17cm）42-50 大腿 有创血压与无创血压有创血压与无创血压 无创 优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、适用范围广、自动充适用范围广、自动充气、自动报警气、自动报警 缺点：袖带使用不当、缺点：袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不及时可造成误差及时可造成误差 有创 优点：能反映整个心优点：能反映整个心动周期的血压变化，动周期的血压变化，测量结果更可靠测量结果更可靠 缺点：并发症较多缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小与肝素相关的的血小板减少症、等）板减少症、等）有创血流动力学监测有创血流动力学监测 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 动脉压监测 肺动脉压监测 肺毛细血管楔压监测 心排血量监测 血管阻力监测等。Picco技术技术 有创血压监测有创血压监测（ABP）适应症 途径 测定方法 注意点 并发症的防治 动脉血压（动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管壁的压力 正常值：90-140/60-90mmHg MAP85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标 有创动脉血压监测的基本装置有创动脉血压监测的基本装置 压力管道系统 测压导管 动脉测压管、肺动脉导管 换能器及其管道：特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通 冲洗装置 肝素盐水5U/1ml，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗 压力传感器（将压力信号转化成电子信号）床边监护仪（接受电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）适应症（优点）适应症（优点）危重病人、复杂的大手术 需低温或控制性降压的手术 严重低血压或休克病人的手术 需反复采取动脉血样的病人 需用血管活性药进行调控的病人 减轻护士的工作量，减少病人的痛苦 插管的选择 首选-桡动脉：易于穿刺和管理 穿刺前的Allens test：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。其次-可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等 测定方法测定方法 器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管 注意点注意点 不同部位的动脉压存在差异 经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞 测定仪的零点或换能器的位置应与心脏在同一水平。如何保证监测的准确如何保证监测的准确?换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道和导管的护理 正确的分析 换能器归零 将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响 关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝 换能器的位置 将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变 当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高 影响波形传输的因素影响波形传输的因素 管道堵塞 血栓 管道中有血或气泡 管道扭曲 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏 常见动脉波形故障常见动脉波形故障 波形地平：管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软 数值过高或者过低：换能器位置 无数值：三通转向错误 ABP异常波形的意义异常波形的意义 低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢 主动脉瓣狭窄：收缩相延缓 主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低 升压及强心药物：动脉压上升 扩血管药物：舒张相下降迅速 心包填塞：脉压缩小 心律失常：持续的动脉压力线消失 动脉测压管的护理动脉测压管的护理 妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 管道密闭，无血和气泡，三通仅在归零或采血时打开 更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q96h 薄膜湿、松动、渗血时及时更换 无菌操作，尽早拔除导管 动脉测压管的护理动脉测压管的护理 穿刺处血肿：拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管 管路中回血，血栓：各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置，发现管路中有血块应抽出，不要注回 无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管 并发症的防治并发症的防治 血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死 出血 动脉瘤或动静脉瘘形成 感染等 中心静脉压中心静脉压（CVP）是上下腔静脉与右心房交界处的压力 影响因素：血液容量与流速 血管弹性 有心各腔的充盈与收缩力 胸腔内压力 正常值：512cmH2O 中心静脉压中心静脉压（CVP）右心室的前负荷 反映循环容量 反映心脏泵血功能 反映右心室的功能、瓣膜问题 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸 间接反映左室功能：左心衰的晚期表现 中心静脉压测定中心静脉压测定 适应症 途径 手工测定流程 并发症的防治 临床意义 适应症适应症 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人 需大量、快速输血、补液的病人 途径途径 右颈内静脉，首选 此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用 手工手工CVP操作流程操作流程 深静脉准备（尽量选择上腔静脉）深静脉准备（尽量选择上腔静脉）准备：测压装置（准备：测压装置（0.9%NaCl 100ml，输液器，输液器1副，副，9号尼龙针号尼龙针，并排气；直尺，并排气；直尺1把，把，10ml针筒针筒1副抽生理盐水副抽生理盐水10ml）停止中心停止中心V所有通道，确认是否通畅所有通道，确认是否通畅(10ml0.9%NaCl冲管冲管)连接静脉导管与输液器、连接静脉导管与输液器、9号尼龙针号尼龙针 脱开输液器接瓶端，打开输液器开关脱开输液器接瓶端，打开输液器开关，病人取平卧位，病人取平卧位 调定零点，将连接中心调定零点，将连接中心V导管下端固导管下端固定于腋中线第四肋间水平定于腋中线第四肋间水平 直尺对零，将输液器固定于直尺上（直尺对零，将输液器固定于直尺上（与腋中线呈与腋中线呈90度）度）水平位观察下降液面，直至液面随呼水平位观察下降液面，直至液面随呼吸上下固定，即读数吸上下固定，即读数(呼气末呼气末)关闭输液器开关关闭输液器开关 脱开尼龙针接口，接脱开尼龙针接口，接10ml针筒进行针筒进行脉冲式冲管脉冲式冲管 连接各治疗，调节速度连接各治疗，调节速度 记录记录CVP结果（非正常结果及时汇结果（非正常结果及时汇报医生报医生 手工测量注意事项手工测量注意事项 机械通气时机械通气时CVP监测会受影响，在病情允许情况下，监测会受影响，在病情允许情况下，充分给氧后，脱开呼吸机进行测压。充分给氧后，脱开呼吸机进行测压。定位时注意统一性。定位时注意统一性。若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前及时夹闭导管；防止严重血容量不足（及时夹闭导管；防止严重血容量不足（VCP极低）的极低）的患者，空气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空患者，空气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空气栓塞气栓塞 并发症的防治并发症的防治 穿刺局部皮肤感染和血行感染 出血或血肿 气胸、气栓 静脉撕裂 心包填塞 神经损伤等 临床意义临床意义 CVP升高的常见原因：右心功能不全。如心衰、心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎补液补血速度过快、过量肺循环阻力增高 CVP下降的常见原因：血容量不足用扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足病人用吗啡或安定等镇静剂后 中心静脉压的临床应用中心静脉压的临床应用 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压下降，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压下降，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压下降，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验 容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准(2-5原则)Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132 每每10分钟测定分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液暂停快速补液,等待等待 10分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液停止快速补液 PiCCO PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。什么是什么是PiCCO？PiCCO技术由下列两种技术组成技术由下列两种技术组成,用于更有效地用于更有效地进行血流动力和容量治疗进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使使大多数病人不必使用肺动脉导管用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术 b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术 中心静脉导管中心静脉导管 注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92(CVP)5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线 206PMK 动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109 导管连接 什么是什么是PiCCO技术技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的