手术室(甲状腺次全切).ppt

甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要 1.左右两叶：可形成胸骨后甲状腺左右两叶：可形成胸骨后甲状腺 2.甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺 3.鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动 4.甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）、甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）分支）、甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）5.甲状腺静脉血供：甲状腺上静脉甲状腺静脉血供：甲状腺上静脉颈内静脉颈内静脉 甲状腺中静脉甲状腺中静脉颈内静脉颈内静脉 甲状腺下静脉甲状腺下静脉无名静脉无名静脉 甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要 6.甲状腺的神经甲状腺的神经 喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过管沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过 喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支 内支（感觉支）：喉粘膜内支（感觉支）：喉粘膜 外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张 7.甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺 T4(四碘甲状腺原氨酸）：四碘甲状腺原氨酸）：90%T3（三碘甲状腺原氨酸）：（三碘甲状腺原氨酸）：10%甲状腺疾病的分类甲状腺疾病的分类 1.单纯性甲状腺肿：（单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性）弥漫性 （2）结节性）结节性 2.甲亢：（甲亢：（1）原发性（弥漫性）原发性（弥漫性）（2）继发性（结节性）继发性（结节性)（3）高功能腺瘤）高功能腺瘤 3.甲状腺炎症：（甲状腺炎症：（1）急性（化脓性）急性（化脓性）（2）亚急性（非化脓性）亚急性（非化脓性）（3）慢性（淋巴细胞性、纤维性）慢性（淋巴细胞性、纤维性）4.甲状腺肿瘤：（甲状腺肿瘤：（1）良性（腺瘤）良性（腺瘤）（2）恶性（癌、肉瘤）恶性（癌、肉瘤）手术适应症手术适应症 甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺功能亢进）。甲状腺功能亢进）。单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。症状者。多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。巨大囊肿。手术禁忌症手术禁忌症 年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显者。者。年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。而难以耐受手术者。手术前准备手术前准备 1.一般准备一般准备：（：（1）病人思想工作）病人思想工作;（2）镇静剂）镇静剂;（3）心率快者用心得安）心率快者用心得安;心衰心衰 者用洋地黄。者用洋地黄。2.术前检查：术前检查：除全面的体格检查和必要的化除全面的体格检查和必要的化验还应包括：（验还应包括：（1）颈部透视或摄片）颈部透视或摄片;（2）详细检查心脏）详细检查心脏;（3）喉镜检查；）喉镜检查；（4）测定基础代谢率；）测定基础代谢率；（5）钙、磷测定。）钙、磷测定。手术前准备手术前准备 3.药物准备：药物准备：甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（接近正常（+15%+15%以下），脉率在以下），脉率在9090次次/分分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。硬，便于手术操作和减少术中出血。甲状腺手术及注意事项甲状腺手术及注意事项 麻醉：颈丛；气管内插管全麻麻醉：颈丛；气管内插管全麻 显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经 切除腺体：切除腺体：8090%，保护后被膜，避免损，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺伤甲状旁腺 止血：创口放置引流止血：创口放置引流 术后：术后：监护生命体征监护生命体征 防止甲亢危象发生防止甲亢危象发生 继续服用碘剂继续服用碘剂 术中和术后并发症术中和术后并发症 1.呼吸困难及窒息呼吸困难及窒息：（1）原因：）原因：切口内出血压迫；切口内出血压迫；喉头水肿；喉头水肿；气管塌陷。气管塌陷。（2）预防：）预防：术毕床边放气管切开包；术毕床边放气管切开包；气管有软化者，行气管切开，气管有软化者，行气管切开，或将两侧腺体残面部分缝在或将两侧腺体残面部分缝在 两侧胸锁乳突肌上。两侧胸锁乳突肌上。（3 3）治疗：迅速敞开切口清除血肿彻底止血）治疗：迅速敞开切口清除血肿彻底止血 必要时气管切开。必要时气管切开。2.2.喉上神经损伤喉上神经损伤：损伤外支损伤外支环甲肌瘫痪环甲肌瘫痪声带松驰声带松驰音音调降低调降低 损伤内支损伤内支喉部粘膜感觉丧失喉部粘膜感觉丧失误咽；误咽；如切断如切断、结扎上动结扎上动、静脉时误伤静脉时误伤 理疗可恢复理疗可恢复。3.3.喉返神经损伤：喉返神经损伤：（1 1）原因：原因：手术操作直接损伤，立即出现手术操作直接损伤，立即出现 症状；症状；血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂 时性、时性、3 36 6小时恢复。小时恢复。（2）表现：喉返神经前支）表现：喉返神经前支声带内收肌声带内收肌后支后支 声带外收肌，声带外收肌，一组受损引起声一组受损引起声 嘶；双组受损可引起声带麻痹、嘶；双组受损可引起声带麻痹、失声、失声、呼吸困难呼吸困难.(3)治疗：暂时性：理疗治疗：暂时性：理疗 双组受损呼吸困难：需作气管切开。双组受损呼吸困难：需作气管切开。（1 1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足 （2 2）症状在）症状在 2 23 3日出现，针刺感、麻木感、持续性日出现，针刺感、麻木感、持续性 痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛，痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛，（3 3）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保持血供。主干，保持血供。（4 4）治疗：适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；）治疗：适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；给予钙剂给予钙剂 DT 10.DT 10.（二氢速固醇）；（二氢速固醇）；罗钙全；罗钙全；甲状旁腺自体或异体移植甲状旁腺自体或异体移植 4.4.手足抽搐：手足抽搐：（1 1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退能减退 所至。所至。（2）表现：术后）表现：术后1232小时高热，脉快，烦躁、谵小时高热，脉快，烦躁、谵妄，甚至昏迷。妄，甚至昏迷。（3）治疗：）治疗：碘剂：口服卢戈氏碘碘剂：口服卢戈氏碘 3 35ml5ml；1010碘化钠碘化钠5 5 10ml10ml；激素；激素；镇静剂；镇静剂；降温、冬眠；降温、冬眠；大量葡萄糖；大量葡萄糖；心衰者毛地黄制剂心衰者毛地黄制剂,心率快者心得；心率快者心得；抗甲状腺药物。抗甲状腺药物。（4）预防：）预防：BMR降致正常范围方可手术降致正常范围方可手术 5.甲状腺危象：甲状腺危象：（1）原因：切除腺体过多或残留的腺原因：切除腺体过多或残留的腺 体血供不足。体血供不足。（2）处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。）处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。6.甲状腺功能减退：甲状腺功能减退：(1)(1)原因原因:峡部或锥体叶未切；峡部或锥体叶未切；切除量不够；切除量不够；甲状腺下动脉未结扎。甲状腺下动脉未结扎。(2)(2)处理：以非手术治疗为主。处理：以非手术治疗为主。7.7.术后复发：术后复发：4 45 5 手术时快速冰冻，若报告为癌，应行根治手术时快速冰冻，若报告为癌，应行根治术；颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否术；颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否清除。术后甲状腺干制剂治疗清除。术后甲状腺干制剂治疗 若第一次手术为良性病变，只作了结若第一次手术为良性病变，只作了结 节切除或患侧次全，病理报告为癌，应追节切除或患侧次全，病理报告为癌，应追 加根治性手术，即实行患者患侧的全部切加根治性手术，即实行患者患侧的全部切 除以及对侧腺体的大部切除。除以及对侧腺体的大部切除。