急危重症监护.ppt

第一节 概述 第二节 呼吸系统功能监护 第三节 循环系统功能监护 第四节 肾功能监测 第五节 其他器官功能监护 1 章节目录章节目录 第一节第一节 概述概述 急危重症监护是利用仪器、设备、技术方法，为危急重症患者提供高急危重症监护是利用仪器、设备、技术方法，为危急重症患者提供高质量的医疗，促进和服务，对危急重症患者进行生理机能的连续监测、必质量的医疗，促进和服务，对危急重症患者进行生理机能的连续监测、必要的生命支持、并发症的防治和加强的照料护理加快患者的康复，挽救其要的生命支持、并发症的防治和加强的照料护理加快患者的康复，挽救其生命和器官、肢体功能，是继基础生命支持后的一种更高层次的医疗服务。生命和器官、肢体功能，是继基础生命支持后的一种更高层次的医疗服务。近年来，急危重病的监护已经不仅仅局限于医院专门的重症监护室近年来，急危重病的监护已经不仅仅局限于医院专门的重症监护室（intensive care unit ICU），除存在于专科区域，如心内科的重症监），除存在于专科区域，如心内科的重症监护室（护室（CCU），呼吸科监护病房（），呼吸科监护病房（RICU），新生儿监护病房（），新生儿监护病房（SICU）等，）等，在急诊科也逐渐建立起监护设备齐全的监护区域，称为急诊重症监护病房在急诊科也逐渐建立起监护设备齐全的监护区域，称为急诊重症监护病房（EICU），已成为急诊医疗体系（），已成为急诊医疗体系（emergency medical service system EMSS）中重要的一环，在急诊科或急诊抢救区内完成抢救和监）中重要的一环，在急诊科或急诊抢救区内完成抢救和监护功能。护功能。危重症的监护，按系统可分为循环系统、呼吸系统、肾功能系统、消危重症的监护，按系统可分为循环系统、呼吸系统、肾功能系统、消化系统、中枢神经系统等，其中，化系统、中枢神经系统等，其中，以心、肺、脑、肾的监测更为重要。以心、肺、脑、肾的监测更为重要。主主要的设备可分为要的设备可分为监测和治疗监测和治疗两类。常用的监测设备有各种监护仪、心电图两类。常用的监测设备有各种监护仪、心电图机、血糖检测器、快速血气和生化分析仪以及心脏血流动力学监测设备、机、血糖检测器、快速血气和生化分析仪以及心脏血流动力学监测设备、便携超声检查设备等。常用治疗设备有输液微泵、注射泵、有创和无创呼便携超声检查设备等。常用治疗设备有输液微泵、注射泵、有创和无创呼吸机、除颤器、抢救药品和各种护理器具等。吸机、除颤器、抢救药品和各种护理器具等。第二节：呼吸系统功能监护第二节：呼吸系统功能监护 急诊危重症患者的呼吸功能监护十分重要，气道阻塞急诊危重症患者的呼吸功能监护十分重要，气道阻塞和呼吸停止是危及生命的最紧急情况。不仅要及时发现病和呼吸停止是危及生命的最紧急情况。不仅要及时发现病情变化及时抢救，还要通过呼吸功能状态的变化预测病情情变化及时抢救，还要通过呼吸功能状态的变化预测病情发展、及时调整治疗方案，并对治疗结果做出评价。发展、及时调整治疗方案，并对治疗结果做出评价。呼吸呼吸功能监测主要包括：功能监测主要包括：临床症状体征、呼吸功能监测、动脉临床症状体征、呼吸功能监测、动脉血气和酸碱监测、肺功能监测、氧疗、呼吸机治疗、胸部血气和酸碱监测、肺功能监测、氧疗、呼吸机治疗、胸部影像学检查等。影像学检查等。（一）呼吸相关临床症状（一）呼吸相关临床症状 在病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变，因此，对呼吸在病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变，因此，对呼吸运动的观测较为直观。呼吸频率和深度是反映肺通气功能的重要指标运动的观测较为直观。呼吸频率和深度是反映肺通气功能的重要指标,通通过望、触、叩、听或利用监护仪可了解肺通气、肺舒张情况以及气道是否过望、触、叩、听或利用监护仪可了解肺通气、肺舒张情况以及气道是否有分泌物等。有分泌物等。(1)(1)呼吸频率：是呼吸功能最简单基本的监测项目，可以通过目测，也呼吸频率：是呼吸功能最简单基本的监测项目，可以通过目测，也可以通过仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功可以通过仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。每分钟肺泡通气量（能障碍。每分钟肺泡通气量（MVMV）=潮气量（潮气量（VTVT）死腔量（死腔量（VDVD）呼吸频率（呼吸频率（RRRR）。由此可见呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系。）。由此可见呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系。(2)(2)异常呼吸类型：危重患者常出现呼吸频率的改变、呼吸困难、潮式异常呼吸类型：危重患者常出现呼吸频率的改变、呼吸困难、潮式呼吸、间断呼吸、库斯莫氏呼吸、叹息样呼吸等。呼吸、间断呼吸、库斯莫氏呼吸、叹息样呼吸等。(3)(3)其他一些征象如大汗、心动过速、洪脉、焦虑不安、躁动、神志不其他一些征象如大汗、心动过速、洪脉、焦虑不安、躁动、神志不清、不能安静平卧、胸腹式呼吸交替出现（先胸部运动后腹部运动）、清、不能安静平卧、胸腹式呼吸交替出现（先胸部运动后腹部运动）、腹部矛盾运动（吸气时腹部向内收缩）等，也提示了机体可能存在呼腹部矛盾运动（吸气时腹部向内收缩）等，也提示了机体可能存在呼吸功能障碍。吸功能障碍。（二）呼吸功能基本参数的监测（二）呼吸功能基本参数的监测 呼吸力学监测包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最呼吸力学监测包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压的监测等。大呼气压、跨膈压的监测等。（1）气道阻力：临床上常用食道压监测代替肺内压监测。食道测压导管）气道阻力：临床上常用食道压监测代替肺内压监测。食道测压导管和流量仪测得的数据，通过公式能计算出气道阻力。气道阻力的大小与气和流量仪测得的数据，通过公式能计算出气道阻力。气道阻力的大小与气流速度、气道的管径、形态、气体的特性如密度、粘滞度有关。在气道粘流速度、气道的管径、形态、气体的特性如密度、粘滞度有关。在气道粘膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。（2）胸廓、肺顺应性监测：肺顺应性分为静态顺应性与动态顺应性。静）胸廓、肺顺应性监测：肺顺应性分为静态顺应性与动态顺应性。静态肺顺应性反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气态肺顺应性反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少时，肺顺应性下降。道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少时，肺顺应性下降。（三）肺功能监测（三）肺功能监测（1 1）弥散功能监测：反映肺换气功能。肺弥散功能监测方法很多，如重）弥散功能监测：反映肺换气功能。肺弥散功能监测方法很多，如重复吸收试验、静息通气一分钟氧吸收量、肺弥散量。复吸收试验、静息通气一分钟氧吸收量、肺弥散量。肺弥散量肺弥散量是最常用的是最常用的肺弥散功能参数，一般用一氧化碳进行弥散量测量，但对危重患者较难进肺弥散功能参数，一般用一氧化碳进行弥散量测量，但对危重患者较难进行。行。（2 2）呼气末二氧化碳分压（）呼气末二氧化碳分压（PETCO2PETCO2）：可反映肺泡内）：可反映肺泡内CO2CO2分压（分压（P Pa aCO2CO2），），监测监测PETCO2PETCO2不仅能够反映患者通气功能，还能反映循环和肺血流情况，确不仅能够反映患者通气功能，还能反映循环和肺血流情况，确定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数及指导撤机，了定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数及指导撤机，了解肺泡无效腔和肺血流情况，评价患者循环情况。但是如果术中呼吸道管解肺泡无效腔和肺血流情况，评价患者循环情况。但是如果术中呼吸道管理不当或发生明显呼吸、循环障碍和意外并发症时，此时监测的理不当或发生明显呼吸、循环障碍和意外并发症时，此时监测的P PETETCOCO2 2不不能真正代表能真正代表P Pa aCO2CO2水平，如果按水平，如果按P PETETCOCO2 2调节通气量，则可导致判断失误，甚调节通气量，则可导致判断失误，甚至引起意外。至引起意外。（3 3）通气血流比值（）通气血流比值（V/QV/Q）：）：V/QV/Q为每分钟肺泡通气量与每分肺血流量之为每分钟肺泡通气量与每分肺血流量之比，该比值影响气体交换。当比值比，该比值影响气体交换。当比值0.80.8时，表明生理无效腔增加；当比值时，表明生理无效腔增加；当比值0.80.8时，表明发生了肺内分流。时，表明发生了肺内分流。肺功能的主要监测指标正常值及临床意义见表肺功能的主要监测指标正常值及临床意义见表3-2-1。（四）动脉血气分析和酸碱监测（四）动脉血气分析和酸碱监测 在人体新陈代谢过程中，氧与二氧化碳的吸收、排泄及输送等过程正常与否，在人体新陈代谢过程中，氧与二氧化碳的吸收、排泄及输送等过程正常与否，对维持人体心肺脑肾等器官功能具有重要意义。通气、换气、血流及呼吸动力功对维持人体心肺脑肾等器官功能具有重要意义。通气、换气、血流及呼吸动力功能等发生障碍，都会引起血气的变化，因此血气分析成为监测呼吸功能的重要方能等发生障碍，都会引起血气的变化，因此血气分析成为监测呼吸功能的重要方法，对危重病人是一种基本的不可缺少的检查，在诊断缺氧及酸碱失衡和指导危法，对危重病人是一种基本的不可缺少的检查，在诊断缺氧及酸碱失衡和指导危重病人的抢救具有特殊的重要性。重病人的抢救具有特殊的重要性。(1)SpO2：主要用于监测组织氧合功能，与主要用于监测组织氧合功能，与PaO2有良好的相关性，在有良好的相关性，在PaO299mmHg时，时，SpO2可以灵敏的反映可以灵敏的反映PaO2的变化。当缺氧时，的变化。当缺氧时，PaO2在在60mmHg以下，此时以下，此时SpO2急剧下降，比急剧下降，比PaO2的下降更为灵敏。影响的下降更为灵敏。影响SPO2测定测定的因素有肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血的影响、探头放置部的因素有肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血的影响、探头放置部位。位。(2)PaO2：主要表示血浆中物理溶解的氧分子产生的分压力、是与物理溶解于血：主要表示血浆中物理溶解的氧分子产生的分压力、是与物理溶解于血中之氧达到平衡的氧分压，反映机体氧合功能情况，主要受肺通气的影响，但肺中之氧达到平衡的氧分压，反映机体氧合功能情况，主要受肺通气的影响，但肺血流量、吸氧浓度、心排血量等也可影响血流量、吸氧浓度、心排血量等也可影响PaO2。(3)氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）：）：是监测肺换气功能的主要指标，当是监测肺换气功能的主要指标，当PaO2/FiO2300mmHg时，为急性呼吸衰竭，当时，为急性呼吸衰竭，当PaO2/FiO2200mmHg时，时，为为ARDS。(4)PaCO2：是反映肺通气功能的重要指标，每分通气量降低是反映肺通气功能的重要指标，每分通气量降低50%或增加或增加50%，PaCO2增加两倍或降低两倍。增加两倍或降低两倍。血气分析主要参数正常值及临床意义见表血气分析主要参数正常值及临床意义见表3-2-2 （五）呼吸机治疗（五）呼吸机治疗 呼吸机是通过机械通气，维持呼吸道通畅、改善通气、防止二氧化碳呼吸机是通过机械通气，维持呼吸道通畅、改善通气、防止二氧化碳蓄积、纠正组织缺氧、抢救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通气功能，蓄积、纠正组织缺氧、抢救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通气功能，维持呼吸道通畅；改善换气功能；减少呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。维持呼吸道通畅；改善换气功能；减少呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。当衰竭的呼吸肌功能得到恢复时，可考虑撤机。当衰竭的呼吸肌功能得到恢复时，可考虑撤机。必须符合的必须符合的撤机最低标准撤机最低标准：临床症状稳定或改善，临床症状稳定或改善，FiO245%，PEEP5cmH2O，PaO255mmHg；最大呼气后，最大吸气负压；最大呼气后，最大吸气负压-20cmH2O；肺活量；肺活量10ml/kg；每分钟通气量；每分钟通气量10L时，时，PaO2