幽门螺杆菌感染.pptx

黄志恒 消化科系列专题讲座消化科系列专题讲座 鞭毛 菌体 S型 G-尿素酶阳性 鞭毛 吸附作用吸附作用 尿素酶作用尿素酶作用 蛋白酶蛋白酶 磷脂酶磷脂酶 其它酶其它酶 细胞毒素（细胞毒素（VacA基因和基因和CagA基因基因-空泡细胞毒素，细胞毒空泡细胞毒素，细胞毒素相关蛋白）素相关蛋白）HP感染率 发达国家发达国家 成人成人 40%40%儿童儿童 6yr rare 0.05 全身表现全身表现 血液系统血液系统 缺铁性贫血、慢性缺铁性贫血、慢性ITPITP 内分泌内分泌 身材矮小，糖尿病？身材矮小，糖尿病？免疫风湿免疫风湿 过敏性紫癜过敏性紫癜 肿瘤肿瘤 MALTMALT淋巴瘤、成年胃癌淋巴瘤、成年胃癌 神经系统神经系统 脑卒中等脑卒中等 其他其他 过敏性疾病过敏性疾病 溃疡的时相分期 A1期期 溃疡底覆盖有厚苔，周围粘膜水肿，无再生上皮，无粘膜皱襞集中，溃疡溃疡底覆盖有厚苔，周围粘膜水肿，无再生上皮，无粘膜皱襞集中，溃疡面有出血或露出血管面有出血或露出血管 A2期 溃疡周围浮肿减轻，溃疡边缘变明显，边缘有炎症引起的红晕溃疡周围浮肿减轻，溃疡边缘变明显，边缘有炎症引起的红晕 H1期 溃疡稍缩小，白苔变薄，溃疡缘出现再生上皮，有轻度粘膜皱襞集中征溃疡稍缩小，白苔变薄，溃疡缘出现再生上皮，有轻度粘膜皱襞集中征 H2期 溃疡缩小，可见再生上皮呈栅状发红，伴明显皱襞集中征溃疡缩小，可见再生上皮呈栅状发红，伴明显皱襞集中征 S1期 溃疡愈合，完全被再生上皮覆盖，白苔消失，残存发红的胃小区，又称红溃疡愈合，完全被再生上皮覆盖，白苔消失，残存发红的胃小区，又称红色瘢痕期色瘢痕期 S2期 溃疡完全修复，发红消退，粘膜皱襞集中征减轻，也称白色瘢痕期溃疡完全修复，发红消退，粘膜皱襞集中征减轻，也称白色瘢痕期 诊断方法诊断方法 侵入性侵入性 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 胃黏膜组织切片染色胃黏膜组织切片染色 胃黏膜细菌培养胃黏膜细菌培养 聚合酶链反应试验聚合酶链反应试验 非侵入性非侵入性 尿素呼气试验尿素呼气试验 粪便粪便Hp抗原抗原 血清血清Hp抗体抗体 蛋白芯片技术蛋白芯片技术 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 操作简便，费用低，省时（仅操作简便，费用低，省时（仅1min）是侵入性检测方法的首选是侵入性检测方法的首选 受受Hp密度及分布情况、环境温度、试剂质量、胃炎严重程密度及分布情况、环境温度、试剂质量、胃炎严重程度等影响度等影响 病理组织学检查病理组织学检查 直接观察胃黏膜表面定植的直接观察胃黏膜表面定植的Hp 根据根据Hp形态学特征进行检测和分折形态学特征进行检测和分折 Hp现症感染现症感染的诊断的诊断金标准金标准：胃镜：胃镜+胃黏膜活检胃黏膜活检 检出率易受取材部位检出率易受取材部位/大小大小/细菌数量细菌数量/部分消化道疾病的部分消化道疾病的影响影响 细菌培养细菌培养 特异度特异度100%诊断诊断Hp感染的感染的金标准金标准 可用于细菌分型、药敏试验及致病基因等研究可用于细菌分型、药敏试验及致病基因等研究 培养要求高、周期较长，费用高培养要求高、周期较长，费用高 聚合酶链反应试验聚合酶链反应试验 快速、高敏感性和特异性快速、高敏感性和特异性 标本中标本中HpHp含量过少或因含大量其他细菌而干扰含量过少或因含大量其他细菌而干扰HpHp检测检测 分子生物学及流行病学研究分子生物学及流行病学研究，尤其是菌株的，尤其是菌株的DNADNA分型、分型、及耐药基因突变的检测，不适合临床诊断及耐药基因突变的检测，不适合临床诊断 13C-尿素呼气试验尿素呼气试验 粪便抗原检测粪便抗原检测（stool antigen test,SAT）SAT法对法对103名伊朗儿童进行名伊朗儿童进行Hp感染检测感染检测，与金标准（胃粘膜标本培养）对与金标准（胃粘膜标本培养）对比：比：1、SAT法敏感度法敏感度85（35/41），特异度），特异度93（58/62）2、结论：相比其他技术，、结论：相比其他技术，SAT取材便捷、成本低、用时短、依从性好取材便捷、成本低、用时短、依从性好 适用于婴幼儿、儿童适用于婴幼儿、儿童Hp感染的检测及根治疗效评价感染的检测及根治疗效评价 Hp status by cultures of gastric biopsy specimens and HpSA HpSA status Cultures of gastric biopsy specimens Total Positive Negative Positive Negative 35 6 4 58 39 64 Total 41 62 103 血清学检测血清学检测Hp抗体抗体 时效性：感染数周后才出现，根治后时效性：感染数周后才出现，根治后68个月内可持续个月内可持续阳性阳性 （+）不能完全肯定有活动性感染；（不能完全肯定有活动性感染；（-）不能排除初期感不能排除初期感染染 不宜作为现症感染或根除疗效评估标准，用于易感人群不宜作为现症感染或根除疗效评估标准，用于易感人群的的筛查筛查及及流行病学调查流行病学调查 Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in childrenJ.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,53(2):230-243.细菌培养细菌培养 细菌培养准确性细菌培养准确性最高最高 口腔口腔Hp量少、口腔中量少、口腔中Hp呈球状体、呈球状体、Hp培养条件培养条件复杂复杂目前目前只有很少一部分研究有培养成功的只有很少一部分研究有培养成功的报道报道 Culturing Helicobacter pylori from clinical specimens:review of microbiolobic methods.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2003,36(5):616-22.聚合酶链反应试验聚合酶链反应试验 引物引物EHC-L/EHC-U(用于检测用于检测ureaseA基因基因)具有较高的具有较高的特特异性。异性。无法无法区分活的生物和死亡的区分活的生物和死亡的生物生物，不能不能用于治疗后的随访用于治疗后的随访 明确明确诊断标准诊断标准 符合下述三项之一者可判断为符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染现症感染（1）胃黏膜组织）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性（2）13 C-或或14 C阳性阳性（3）SAT（经临床验证的单克隆抗体法）阳性经临床验证的单克隆抗体法）阳性 血清血清Hp抗体检测抗体检测(经临床验证、准确性高的试剂经临床验证、准确性高的试剂)阳性提示阳性提示 曾经感染，从未治疗者可视为现症感染曾经感染，从未治疗者可视为现症感染 2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 明确明确诊断标准诊断标准 符合下述四项之一者可判断为符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染现症感染（1）细菌培养阳性）细菌培养阳性（2）组织病理学检查和尿素酶试验均组织病理学检查和尿素酶试验均阳性阳性（3）若组织病理学检查和尿素酶试验结果不一致，需进若组织病理学检查和尿素酶试验结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如尿素呼气试验或粪便抗原一步行非侵入性检测，如尿素呼气试验或粪便抗原检检测测（4）消化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试验消化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试验中任一项阳性中任一项阳性 J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,53(2):230-43.-彭克荣、陈洁，等.2013 update Hp根除后疗效判断根除后疗效判断 2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 符合下述三项之一者可判断为符合下述三项之一者可判断为Hp根除根除（应在根除治疗结束（应在根除治疗结束至少至少4 周周后进行，首选后进行，首选UBT）：）：（1）13 C-或或14 C-UBT 阴性；阴性；（2）SAT阴性；阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT 均阴性。均阴性。UBT：尿素呼气试验：尿素呼气试验 SAT：粪便抗原检测：粪便抗原检测 RUT：快速尿素酶试验：快速尿素酶试验 Hp的根除治疗大多采用质子泵抑制剂或铋剂与两种抗生素联合治疗 克拉霉素（Cla）阿莫西林（Amox）甲硝唑（Met）呋喃唑酮（Fur）替硝唑（Imi）HP的治疗方案 PPI+Amo+Cla,1wks 83.3%PPI+Amo+Cla,2wks 100.0%PPI+Amo+Met,2 wks 97.0%CBS 4-6 wks+R 4-8wks+AMO 4 wks 86.6%CBS 4-6 wks+（Amo+met）2wks 83.3%CBS 4-6 wks+（Met+Cla）2wks 93.2%CBS 4-6 wks+（Fur+Cla）2wks 91.8%几种不同方案及根除率 儿童HP感染诊治指南 ESPGHAN（2000）儿童HP感染专家共识 NASPGHAN（2000）儿童HP感染诊断治疗推荐意见 加拿大HP研究会（2004）儿童HP感染诊治共识性意见 ESPGHAN和NASPGHAN 儿童HP感染循证指南 中华医学会儿科分会（1997,2000，2012）小儿慢性胃炎消化性溃疡胃镜诊断标准 小儿慢性胃炎消化性溃疡诊断治疗方案 儿童功能性消化不良诊断治疗共识 HP感染诊治指南 哪些儿童需要进行HP检测？（who）HP感染诊断方法是什么？（what）哪些儿童需要实施HP根治？（who）采用什么治疗方案？（what）哪些儿童需要实施HP根治？（who）推荐意见推荐意见 证据级别证据级别 推荐消化性溃疡推荐消化性溃疡(经内镜确诊经内镜确诊)合并合并HP感染（组感染（组织学检测）的儿童进行抗织学检测）的儿童进行抗HP治疗治疗 具有消化性溃疡史并有活动性具有消化性溃疡史并有活动性HP感染感染 对对HP阳性的功能性消化不良无强有力证据阳性的功能性消化不良无强有力证据 不推荐抗不推荐抗HP治疗维持治疗，不推荐用于生长迟治疗维持治疗，不推荐用于生长迟缓者，不推荐有消化性溃疡家族史和胃癌家族缓者，不推荐有消化性溃疡家族史和胃癌家族史者史者 -NSPGHAN medical statement.JPGN 2000,31:490-491 哪些儿童需要实施HP根治？（who）HP阳性的消化性溃疡推荐实施HP根治 通过活检组织方法检查HP阳性者，即使无消化性溃疡也可进行抗HP治疗 test and treat 策略不适应于儿童 一级亲属具有胃癌的HP阳性儿童可进行抗HP治疗-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children,JPGN 2011 PPI+阿莫西林阿莫西林+咪唑类咪唑类 PPI+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素 铋铋剂剂+阿莫西林阿莫西林+咪唑类咪唑类 序序贯贯 在克拉霉素耐药在克拉霉素耐药率率20%的地区在的地区在使用使用含含有有克拉霉素的三联治疗方案前克拉霉素的三联治疗方案前应对克拉霉素行药敏试验应对克拉霉素行药敏试验 治疗时间：治疗时间：7-14天，需考虑价格、依从性和药物不良反应天，需考虑价格、依从性和药物不良反应 治疗失败后有治疗失败后有3种选择种选择 1.胃胃食管镜，培养食管镜，培养+药敏，包括之前未使用过的抗生素药敏，包括之前未使用过的抗生素 2.再次再次治疗前无法行克拉霉素药敏试验，治疗前无法行克拉霉素药敏试验，FISh检测检测福尔马林浸福尔马林浸泡的胃黏膜标本泡的胃黏膜标本 3.改良改良治疗方案：使用不同的抗生素、加用铋剂、加大药物剂治疗方案：使用不同的抗生素、加用铋剂、