带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识.ppt

带状疱疹后神经痛诊疗 中 国 专 家 共 识 孙巧杰 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)带状疱疹带状疱疹(Herpes Zoster，HZ)皮疹愈合后皮疹愈合后持续持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现再次出现。带状疱疹带状疱疹 发病率发病率 PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示PHN人群每年发病率为3.9-42.0/10万。带状疱疹的年发病率约为3-5。约9-34的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱疹和带状疱疹和PHNPHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，升高的趋势，6060岁及以上的带状疱疹患者约岁及以上的带状疱疹患者约6565会发生会发生PHNPHN，7070岁及以上者中则可达岁及以上者中则可达7575。我国尚缺乏相关研究数据，据以上资料估计我国约有400万的PHN患者。PHN的危险因素的危险因素 发病机理发病机理 带状疱疹的病原体是带状疱疹的病原体是水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒(Varicella(Varicella-Zoster VirusZoster Virus，VZV)VZV)病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入病毒沿感觉神经侵入脊神经节脊神经节或或脑神经感觉神经节脑神经感觉神经节内并潜内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹 受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。发病机理发病机理 PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：外周敏化外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经信号，周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经信号，并可影响未损伤的邻近神经元并可影响未损伤的邻近神经元；中枢敏化中枢敏化：中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强，相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递，包括从而放大疼痛信号的传递，包括神经元的自发性神经元的自发性放电活动增多放电活动增多、感受域扩大感受域扩大、对外界刺激、对外界刺激阈值降阈值降低低、对阈上刺激的反应增强对阈上刺激的反应增强等病理生理过程等病理生理过程。发病机理发病机理 脊髓及脊髓以上水平神经结构和功能的改变，包括电压门控钙离子通道2-亚基及钠离子通道表达上调、抑制性神经元的功能下降、支持细胞的坏死等，这些病理生理改变引起中枢敏化。相应的临床表现有自发性疼痛自发性疼痛(spontaneous(spontaneous pain)pain)、痛觉过敏、痛觉过敏(hyperalgesia)(hyperalgesia)、痛觉超敏、痛觉超敏(allodynia)(allodynia)等。痛觉超敏即为正常的非伤害性刺激通过A及A低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生。PHNPHN持续疼痛的主要机制在于中枢敏化持续疼痛的主要机制在于中枢敏化。发病机理发病机理 炎性反应炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。去传入去传入(differentiation)(differentiation)：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常。临床表现：疼痛疼痛 带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：疼痛部位疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经单侧胸部、三叉神经(主要是眼支主要是眼支)或颈部或颈部 其中胸部占50，头面部、颈部及腰部分别各占10-20，骶尾部占2-8，其他部位1。PHNPHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹患者会发生双侧疱疹。临床表现：疼痛疼痛 疼痛性质疼痛性质：疼痛性质多样 可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样撕裂样 可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。临床表现：疼痛疼痛 疼痛特征疼痛特征：自发痛自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。痛觉过敏痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。痛觉超敏痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。感觉异常感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。病程病程 30-50患者的疼痛持续超过疼痛持续超过1年，部分年，部分病程可达病程可达10年或更长年或更长。其他临床表现其他临床表现 PHNPHN患者常伴患者常伴情感情感、睡眠睡眠及及生命质量生命质量的损害的损害。45患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道，60的患者曾经或经常有自杀想法超过40的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰及情感困扰。诊断诊断 诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。鉴别诊断鉴别诊断 需要的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神需要的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等瘤转移性疼痛等。对疼痛的评估，推荐使用视觉模拟量表对疼痛的评估，推荐使用视觉模拟量表(VAS)(VAS)或数字分级量表或数字分级量表(NRS)(NRS)评评估疼痛强度估疼痛强度。ID-Pain、DN4及Pain DETECT量表可评估疼痛的性质。McGill疼痛问卷(MPQ)及简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具可辅助评价疼痛强度。推荐使用推荐使用SFSF-3636量表、量表、NottinghamNottingham健康概况健康概况(Nottingham Health(Nottingham Health ProfileProfile，NFIP)NFIP)或生命质量或生命质量(QoL)(QoL)指数评估患者的生命质量指数评估患者的生命质量。红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部位与性质红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部位与性质，在PHN病情评估中也有一定的参考价值。治疗治疗 PHNPHN治疗目的是治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少治疗至少2 2周周。治疗治疗 药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应物用量及不良反应。治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗1周后，应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用VAS或NRS对疼痛进行评价，通常，治疗后疼治疗后疼痛评分较基线降低痛评分较基线降低3030即认为临床有效，降低即认为临床有效，降低5050即为明显改善即为明显改善。有部分临床经验提示疱疹期的抗病毒治疗疱疹期的抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少及使用钙离子通道调节剂可有效减少PHNPHN的的发生发生。1.药物治疗药物治疗 结合2010年欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)、2004年美国神经病学会(American Academy of Neurology，AAN)对PHN药物治疗的推荐、2015年国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain，IASP)神经病理性疼痛特别兴趣小组(NeuPSIG)对神经病理性疼痛药物治疗的推荐以及不同药物的临床证据，本共识本共识 推荐治疗推荐治疗PHNPHN的一线药物包括钙离子通道调的一线药物包括钙离子通道调节剂节剂(普瑞巴林和加巴喷丁普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑、三环类抗抑郁药郁药(阿米替林阿米替林)和和5 5利多卡因贴剂利多卡因贴剂 二线药物包括阿片类药物和曲马多二线药物包括阿片类药物和曲马多。PHNPHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物或协同而不良反应不相加的药物。(1)钙通道调节剂钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁普瑞巴林、加巴喷丁)加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道(VGCC)的2-亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁加巴喷丁的起始剂量为每日的起始剂量为每日300mg300mg，常用有效剂量为每，常用有效剂量为每目目900900-3600mg3600mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点，生物利用度随剂量升高而降低，个体间变异为20-30，疗效存在封顶效应。普瑞巴林普瑞巴林 普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂，增强了与2-亚基的亲和力，能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林剂量每日为普瑞巴林剂量每日为150150-600mg600mg，滴定期5-7天。在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，生物利用度生物利用度9090且与剂量无关，个体间变异为且与剂量无关，个体间变异为1010-1515，不良反应与加巴喷丁相似，不良反应与加巴喷丁相似。