普通外科急危重症修改版(规培用).ppt

普通外科急危重症的普通外科急危重症的诊断处理诊断处理 临沂市中心医院普一科 刘乃青 l 主要内容 1、腹部损伤 2、急腹症 3、出血性急症 腹部损伤的分类 开放性 闭合性 穿透伤（多伴内脏损伤）非穿透伤（偶伴内脏损伤）是否有腹膜破损 腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)(abdominal injury)在平时和战时都较多见，在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的其发病率在平时约占各种损伤的0.4%0.4%1.8%1.8%。病病 因因 腹部损伤的严重程度腹部损伤的严重程度 外在因素外在因素 内在因素内在因素 暴力的强度、速度、暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等着力部位和作用方向等 解剖特点、内脏原有解剖特点、内脏原有 病理情况和功能状态等病理情况和功能状态等 主要病理变化是主要病理变化是腹腔内出血腹腔内出血和和腹膜炎腹膜炎。实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜腹腔内（或腹膜后）出血后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。至休克。腹痛腹痛一般并不严重，一般并不严重，腹膜刺激征腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大也并不剧烈；但肝破裂伴有较大 肝内胆管断裂时，因有肝内胆管断裂时，因有胆汁胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块腹部肿块。移动性浊音移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。帮助不大。肾脏损伤时可出现肾脏损伤时可出现血尿血尿。临床表现临床表现 空腔脏器空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹弥漫性腹膜炎膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激腹膜刺激征征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;伤者有时可有伤者有时可有气腹征气腹征，尔后可因肠麻痹而出现，尔后可因肠麻痹而出现腹胀腹胀;严重时可发生严重时可发生感染性休克感染性休克。腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出现现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。等。空腔脏器破裂处也可有某种程度的空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血出血，但出血量一，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如果两类脏器同时破裂，则如果两类脏器同时破裂，则出血性表现出血性表现和和腹膜炎腹膜炎可以可以同时存在。同时存在。临床表现临床表现 开放性开放性 损伤损伤？诊诊 断断 闭合性闭合性 损伤损伤？第第1节节 概述概述 开放性损伤的诊断要慎重考虑开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤是否为穿透伤？穿透伤诊断还应注意：穿透伤诊断还应注意：穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；或会阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；可能；穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；力大的组织而转向；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。闭合性损伤闭合性损伤 诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办 是否有多发性损伤是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 有无内脏损伤有无内脏损伤 1.1.有无内脏损伤有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤闭合性损伤 1 详细了解详细了解受伤史受伤史 2 重视全身重视全身情况的观情况的观察察 3 全面而有全面而有重点的体重点的体格检查格检查 4 进行必要进行必要的化验的化验 通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想 到腹内脏器损伤的可能。到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤 闭合性损伤闭合性损伤 2.2.什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 应先确定是应先确定是哪一类脏器哪一类脏器受损，然后考虑受损，然后考虑具体脏器具体脏器。以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；上段小肠、下段小肠或结肠；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；和脾的破裂为多见；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤 3.3.是否有多发性损伤是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况：各种多发损伤可能有以下几种情况：腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。点是避免这种错误的关键。闭合性损伤闭合性损伤 4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：（1 1）进行其它辅助检查）进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2 2）X X线检查线检查 3 3）B B超检查超检查 4 4）CTCT检查检查 5 5）其它检查）其它检查 （2 2）进行严密观察）进行严密观察 （3 3）剖腹探查）剖腹探查 4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?(1)(1)进行其它辅助检查进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术:抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。行观察，必要时可作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。腹膜的去纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。穿刺区而抽不到液体。抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。洗术。4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?(1)(1)进行其它辅助检查进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术:对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：何一项，即属阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；物或证明是尿液；显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过10010010109 9/L/L或白细胞或白细胞计数超过计数超过0.50.510109 9/L/L；淀粉酶超过淀粉酶超过100Somogyi100Somogyi单位；单位；灌洗液中发现细菌。灌洗液中发现细菌。优点优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。禁忌证禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者动不能合作者 诊断性腹腔灌洗是一项很诊断性腹腔灌洗是一项很敏感敏感的检查，假的检查，假阴性结果少。阴性结果少。有有1010以上的阳性者经剖腹证实其实并不以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝绝对指征对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。2 2）X X线检查线检查 最常用的是最常用的是胸片胸片及及平卧位腹平片平卧位腹平片。胃或肠管破裂胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑状阴