手外伤康复.ppt

十六章 手外伤的康复 学习目标 掌握手外伤的基本康复步骤及方法 熟悉手外伤的临床检查与康复评定 概述 手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官。人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失。手外科的临床检查 望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查 手的望诊 一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形 手的姿势 手的休息位 休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10-15，并有轻度尺偏。手的功能位 功能位：腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。手的触诊 温度 弹性和质地 血液循环 压痛 手的动诊 关节活动度(Range of motion)主动与被动(active and passive)手的量诊 关节活动度量角器、距离 肢体周经双测对比 肢体长度双测对比 肢体体积体积测量仪，阿基米德定律 功能评定关节活动度的检查 MP、PIP、DIP TAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）评价标准 优：TAM220屈伸活动正常 良：TAM 200220为健侧75%以上 中：TAM 180200为健侧50%以上 差：TAM180为健侧50%以下 极差：其结果不如术前 功能评定肌力测试 MMT 握力计 捏力计 功能评定感觉测试 浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉 整体功能测试 Jebson手功能测试 明尼苏达操作等级测试MRMT Purdue钉板测试 第二节第二节 手外伤的临床康复手外伤的临床康复 一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗 一般手术后，受伤的部位需制动23周 然后才开始运动 早期康复的目的：控制肿胀 预防感染 促进损伤组织的正常愈合 1控制肿胀 (1)抬高患肢 (2)患肢制动(3)冰敷法 (4)压力治疗 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流 向心性压迫缠绕 弹力指套，适用于单个手指肿胀 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴(5)超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6)主动运动 长期的反复主动牵伸 肌肉等长收缩和小范围的等张收缩 逐渐增加关节活动度的训练 下列情况不宜早期主动运动 严重创伤后的34天 神经和肌腱修复术后3周 关节急性炎症 不稳定骨折 手术后需延迟的抗阻运动 2控制伤口感染(1)超短波治疗 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日 慢性期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日(2)紫外线疗法 早期急性阶段：中心重叠照射法 伤口表面用超红斑量(2030个生物剂量)伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l2级红斑量(二)后期康复治疗 一般手术，术后2周伤口拆线 肌腱和神经修复术后需制动3周左右 骨关节损伤需固定 46周时间 康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗 手部骨折的康复 手部骨结构及特点 8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）5块掌骨 14块指骨 骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。骨折部位 腕部：Colles骨折 舟骨骨折（骨不连）月骨骨折（无菌性坏死）掌骨骨折 指骨骨折 Colles骨折典型移位 康复治疗基本原则(1)进行早期整复 良好的肢体固定位置 功能位,腕关节20-30背伸,拇指对指,掌指关节半屈 合适的固定范围 腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定 手指掌指关节 康复治疗基本原则(2)合理选择固定方法 重视伴随损伤的处理 积极开展早期运动 关节强直的防治 治疗重点 骨折固定期（早期）消肿止痛，促进骨折愈合。抬高肢体 主动运动 物理疗法 骨折愈合期（后期）：（1）消除残存的肿胀；（2）软化和松解纤维瘢痕组织；（3）增加关节的ROM；（4）恢复正常的肌力和耐力；（5）恢复手功能协调和灵活性。治疗方法 (1)物理治疗 (2)按摩 (3)运动锻炼 (4)支具和矫形器的应用 (5)作业疗法 手部骨折常见并发症 肌腱损伤 神经损伤 关节强直 骨延迟愈合/不愈合或骨坏死 关节强直的防治 早期处理损伤 良好的固定位置 早期功能锻炼 手部肌腱损伤的康复 肌腱的滑动结构 腱周组织 滑膜鞘 纤维鞘管 肌腱愈合途径 外源性愈合-粘连形成 内源性愈合-滑液环境 肌腱愈合过程分期 纤维支架形成期：术后45天 纤维组织增生期：术后2周 肌腱塑型初期：术后3周 肌腱塑型期：术后412周 影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响 手的屈肌腱 拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）指屈肌腱分区 区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱 区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱 区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘 区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压 区：前臂区，位于屈肌支持带上方 手的伸肌腱 8条，均由桡神经支配 桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。手内在肌 掌中央肌11块 蚓状肌4块（正中、尺）骨间掌侧肌3块、骨间背侧肌4块（尺）手内在肌 鱼际部肌 拇短展肌、拇短屈肌 拇对掌肌（正中）拇收肌（尺）手内在肌 小鱼际部，均由尺神经支配 小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌 为什么桡神经损伤出现“垂腕”畸形，而不出现“垂指”？肌腱修复术后的康复要点 早期（3周）控制肿胀 抬高患肢 物理治疗（压力治疗、超短波）主动运动 控制感染 超短波 紫外线 肌腱修复术后的康复要点 中晚期 促进组织愈合 消除肿胀 缓解疼痛 恢复功能 屈肌腱修复术后康复 术后固定体位：背侧石膏托固定，腕关节屈曲3045，掌指关节4565，指间关节伸直位 屈肌腱修复术后康复 术后12天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止禁止主动屈曲指间关节被动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。术后第1周:患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。术后23周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。屈肌腱修复术后康复 4-5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习；直拳练习；复合拳练习。滑动练习 单独指屈浅肌腱的训练 方法：伸直MP、DIP 固定PIP近端 主动屈曲PIP 滑动练习 单独指屈深肌腱的训练 方法：伸直：MP、PIP 固定DIP关节近端 主动屈曲DIP 钩拳练习 指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动 方法：PIP和DIP关节屈曲 MP伸直 直角握拳练习 指屈浅肌腱做最大范围滑动。方法：屈曲MP和PIP关节 同时保持DIP伸直 复合握拳练习 方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动 屈肌腱修复术后康复 术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。物理疗法 术后第2天2周，选用超短波、紫外线 术后34周，选用超声波和水疗。伸肌腱修复术后的康复 手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后(区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。临床诊断 如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。Verdan分法：指伸肌腱分为8个区 拇指分为5个区 其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。肌腱指伸分区肌腱指伸分区 康复治疗-和区损伤 术后15周 用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。术后68周 取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。术后912周 间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。术后15周 用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。术后68周 取下支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。术后910周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。术后1112周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。和和区损伤区损伤 术后12周 用支具将手制动于腕背伸30，MP关节0，IP关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。术后35周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。、和和区损伤区损伤 术后6周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。手部神经损伤的康复 临床表现 运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 临床表现 主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。临床检查 1.感觉神经损伤后的检查 正中神经：手掌桡侧半、桡侧3-12手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤 尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧 桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节 运动功能检查-神经肌肉支配 正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌 尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌 桡神经：各伸肌属广泛瘫痪 正中神经：猿手 桡神经：垂腕 尺神经：爪形手 运动功能检查：典型畸形 典型神经损伤手部畸形 爪形手 鼠标手 3.神经电生理检查 肌电图（EMG）神经传导速度（NCV）注意：肌电图检查最好在伤后3周进行 康复评定 交感神经功能评定 1.出汗功能检查 （1）检查者手指触摸 （2）碘淀粉试验 2.ORian温水浸泡起皱试验 感觉神经功能评定 1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器 一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。评 定 标 准 分 级 正常轻触觉 1.652.83（编号）轻触觉减退 3.223.61 保护性感觉减退 4.314.56 保护性感觉丧失4.566.65 感觉完全丧失 6.65 2.两点分辨试验（2point discrimination）2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。3.移动触觉 4.恒定触觉 5.振动觉 6.Tinels 征 Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.周围神经损伤治疗目的 保护代偿 促进神经功