急腹症的诊治思路.ppt

急腹症的诊治思路急腹症的诊治思路 Thinking of diagnosis and treatment of acute abdomen 杜强杜强 大埔泰康医院大埔泰康医院 课程结构 急腹症的病因急腹症的病因 1 急腹症的发病机制急腹症的发病机制 2 急腹症的诊治流程急腹症的诊治流程 3 急腹症的处理急腹症的处理 4 需要警惕注意的几个疾病需要警惕注意的几个疾病 5 学习目标 1 了解了解急腹症的病因及发病机制急腹症的病因及发病机制 2 掌握急腹症的诊治流程及处理掌握急腹症的诊治流程及处理 3 对几个急腹症提高警惕，明对几个急腹症提高警惕，明确其临床表现及诊断方法确其临床表现及诊断方法 定 义 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称统称 除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊可以急性腹部疼痛为主要表现就诊 发病情况 急腹症占外科急诊病例的20%左右 病情多较急 需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理 及时诊治意义及时诊治意义 大多数急腹症需要外科手术治疗大多数急腹症需要外科手术治疗 手术延误又可能会引起一定的后果手术延误又可能会引起一定的后果 如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡亡 因此迅速、及时、准确地对急腹症作因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的出诊断和治疗是很重要的 急腹症诊治的复杂性 引起急性腹痛的病种繁多引起急性腹痛的病种繁多 腹腔内各脏器紧密比邻腹腔内各脏器紧密比邻 临床表现复杂、多变临床表现复杂、多变 再加上不同的病人对疾病的反应和耐受再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致情况不一致 常有部分病人难以及时作出诊断常有部分病人难以及时作出诊断 总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的的 一、病因 可分为五种可分为五种 炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症 机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻阻 血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层脉夹层 先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常转异常 创伤，如肝、脾破裂创伤，如肝、脾破裂 不同病因发病情况 炎症和梗阻最常见，占炎症和梗阻最常见，占80%左右左右 血管病变虽然少见，但如诊治不及时，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡则病变迅速发展，导致死亡 也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴腹症范畴 二、急腹症的发病机制 腹部的疼痛感觉有三种 三者之间有一定的关联 内脏内脏痛痛 躯体躯体痛痛 牵涉牵涉痛痛 内脏痛 腹腔内脏受病腹腔内脏受病理性刺激产生理性刺激产生的冲动由内脏的冲动由内脏传入纤维传入传入纤维传入大脑中枢，产大脑中枢，产生痛感，此即生痛感，此即内脏痛内脏痛 内脏痛内脏痛 内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢 内脏痛特点 内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈栓塞等，疼痛都很剧烈 内脏痛还有定位不准确内脏痛还有定位不准确 常伴反射性恶心、呕吐常伴反射性恶心、呕吐 牵涉痛 又称放射痛或又称放射痛或感应痛感应痛 牵涉痛牵涉痛 是由于有些内脏是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维和躯体传入纤维共同使传入纤维共同使用同一神经元，用同一神经元，使两个似乎不相使两个似乎不相干的部位同时感干的部位同时感觉有疼痛觉有疼痛 放射部位 放射至腹外放射至腹外 放射至腹部放射至腹部 如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛 如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛 躯体痛 痛觉敏锐，定位准确痛觉敏锐，定位准确 躯体传入神经纤维较粗，传入躯体传入神经纤维较粗，传入速度快速度快 躯体痛是由于壁层腹膜受到刺躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感激产生的痛感 急腹症病程 同一急腹症同一急腹症 在病程演变过程中可涉及到不同的在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制疼痛机制 举例急性阑尾炎起始时 阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动挛、蠕动 刺激产生了刺激产生了内脏痛内脏痛 病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐同时伴有反射性恶心、呕吐 举例急性阑尾炎继续发展 阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液腹腔渗液 病理表现为单纯性阑尾炎病理表现为单纯性阑尾炎 此时疼痛定位于右下腹此时疼痛定位于右下腹 查体可有反跳痛，但无肌紧张查体可有反跳痛，但无肌紧张 举例急性阑尾炎进一步发展 阑尾腔内细菌感染阑尾腔内细菌感染 腹腔渗液变为脓性腹腔渗液变为脓性 脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜 此时疼痛为持续性躯体痛此时疼痛为持续性躯体痛 疼痛更加剧烈，可有发热，血白分疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高升高 查体除有压痛、反跳痛外，还有肌查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张紧张 病理表现为化脓性阑尾炎病理表现为化脓性阑尾炎 举例急性阑尾炎进一步发展 当阑尾腔内粪石梗阻还未解除当阑尾腔内粪石梗阻还未解除 粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔穿孔 阑尾腔内感染性液体流出阑尾腔内感染性液体流出 此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张肌紧张 病理表现为坏疽穿孔病理表现为坏疽穿孔 典型阑尾炎的病程 由于病变演变有一过程，故典型的阑由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎尾炎 转移性右下腹疼痛至少需转移性右下腹疼痛至少需2小时，一小时，一般为般为6小时左右小时左右 阑尾化脓一般为阑尾化脓一般为12小时左右小时左右 阑尾坏疽穿孔一般为约阑尾坏疽穿孔一般为约24小时小时 三、急腹症的诊治流程 Process of diagnosis and treatment of acute abdomen 步骤一 询问病史 1、腹痛开始时间、腹痛开始时间 2、部位、部位 3、是阵发性还是持续性、是阵发性还是持续性 4、有无恶心、呕吐、有无恶心、呕吐 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便、有无腹泻或肛门停止排气、排便 6、有无发热、有无发热 7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史 9、女：月经、白带情况、女：月经、白带情况 腹痛部位 一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹胃穿孔疼痛位于中上腹 但可有牵涉痛存在但可有牵涉痛存在 如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛为上腹部疼痛 疼痛性质 是阵发性还是持续性是阵发性还是持续性 疼痛开始时的性质对判断是空腔疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很脏器病变还是实质性脏器病变很重要重要 疼痛性质 空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性 实质性脏器病变多为持续性实质性脏器病变多为持续性 询问病史时技巧 由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性别疼痛是阵发性还是持续性 医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的还是持续性的 询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大样痛等，意义不大 恶心、呕吐 可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻无肠炎、肠梗阻 盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少后重感，但大便量少 黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等管栓塞等 发热 外科疾病一般都是先有腹痛，后有外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热发热 内科疾病多先有发热后有腹痛内科疾病多先有发热后有腹痛 但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显热，腹痛不明显 腹腔内有无气体 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现 月经、白带情况 女性病人一定要询问月经史女性病人一定要询问月经史 月经延迟、停经，可能为宫外孕月经延迟、停经，可能为宫外孕 月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血 黄体破裂多发生在下次月经之前黄体破裂多发生在下次月经之前 宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕故要警惕 步骤二 体格检查 视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；听：有无肠鸣音听：有无肠鸣音 叩：移动性浊音叩：移动性浊音 触：有无压痛、反跳痛、肌紧张触：有无压痛、反跳痛、肌紧张 生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸 体格检查 如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或暂时无生命危险或暂时无生命危险 若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石尿路、胆道结石 体格检查 若病人屈膝、平躺，不愿活动，可若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧腹膜紧张，腹痛加剧 体格检查 老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能 年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等巴结炎等 体格检查 国内教科书多视、触、叩、听顺序检查腹部国内教科书多视、触、叩、听顺序检查腹部 近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按压后肠蠕动减少，故提出按视视、听、触、听、触、叩叩顺序查体顺序查体 腹部视诊 视诊视诊 腹式呼吸腹式呼吸减弱减弱/消失消失 弥漫性腹膜炎？弥漫性腹膜炎？舟状腹舟状腹 急性胃十二指肠穿孔早期急性胃十二指肠穿孔早期 全腹膨胀全腹膨胀 肠梗阻、肠麻痹、腹腔内