急性缺血性脑卒中的规范化诊治及早期干预概要.ppt

急性缺血性脑卒中的规范化诊治急性缺血性脑卒中的规范化诊治及早期干预及早期干预 即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生脑卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生而采取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发生)对象:特定的易感人群(具有脑血管病的危险因素)开始时间:无病期(无脑血管病症状)一级预防的措施:社区健康教育健康教育,控制治疗危险因素 脑血管病的二级预防 对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者 目标:降低死亡率、致残率和复发率 开始时间：疾病早期 措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和致残率），同时对脑血管病的危险因素进行干预（即降低复发率）。脑血管病的危险因素控制 控制能够导致脑血管病发生的相关因素 危险因素(1):不能改变的 年龄 性别 种族 家族史 1.高血压 2.糖尿病 3.心脏病 4.高血脂 5.无症状性颈动脉狭窄 6.高粘血症及高纤维蛋白原血症 7.肥胖 8.缺乏体育锻炼 9.其他如吸毒、口服避孕药、激素替代治疗 10.不良生活习惯 针对危险的预防 一期预防：寻找和去除危险因素 血压 房颤 吸烟 饮酒 胆固醇 二期预防：控制危险因素，抗拴 抗血小板 抗凝 糖尿病 体育活动 低盐低脂饮食 循环障碍 正常血压 理想血压:120/80mmHg;正常血压:130/85mmHg;正常高值:130139/8589mmHg;高血压:140mmHg/90mmHg;正常人血压波动的昼夜节律性正常人血压波动的昼夜节律性 存在24小时节律性变化,白天中有2次高峰,第一次在上午610时,第二次在下午37时,最低点在夜间24时.说明:1.夜间血压降低对大脑有保护作用,高血压晚期血压波动性丧失.2.早晨血压有急剧上升的过程,与起床后兴奋有关,是脑梗死和出血的高发时间.主张阿司匹林在早晨服用,即时这个原因.血压每增加 10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加 54%,缺血性脑卒中的危险性即增加 47%.有效的降压治疗可降低和各种类型脑卒中发病率的 38%,降低脑卒中病死率的 5 8%。大于140/90mmHg:不服用降压药物，提倡改变生活方式，包括:控制体重；减少食盐摄入量（6g/日）；中国人平均每日摄入食盐15g左右 慢跑或步行，每次3060分钟，每周35次；限制烟酒(每日饮酒相当于乙醇180/100mmHg，应接受药物治疗，目前降低了药物治疗的标准。降压标准 一般人130/6570mmHg.合并糖尿病:130/80mmHg.强调：1、多度、过快地降压可引起脑梗塞；2、治疗个体化，在医生指导下进行。定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在810mmol/L，空腹在6.99 mmol/L以下；饮食控制（我院内分泌讲座）；有氧运动锻炼；应控制收缩压130/舒张压30 对人体的危害：高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠障碍、癌症发生率增加等 降低体重的方法 一般高血压和糖尿病者采用的散步、轻体力运动均无减轻体重的 作用，但对高血压和糖尿病有效。减肥需要较强的运动。总热量（基数热量）：总热量（基数热量）：2039岁年龄需要量岁年龄需要量 4049岁减少岁减少5%5059岁减少岁减少10%6069岁减少岁减少20%7079岁减少岁减少 30%晚餐量要控制。危害：血管病变，包括大血管和微血管病变 增加脑梗死的发生率；不增加脑出血的发生率；增加冠心病的发生率。血脂异常（高脂血症）（高脂血症）高脂血症高脂血症 采用低热量、低脂肪平衡饮食；控制每日摄食总量；每日饮用原汁红葡萄酒（50g);限制动物内脏，蛋黄摄入每日不超过1个 增加食物纤维摄入量.长期坚持饮食调整，如果无效，服药治疗。甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白 各种药物作用途径不同，有些主要降低胆固醇，有些则主要降低甘油三酯，因此应该在医生指导下用药，长用药物有贝特类和他汀类药物。运动：因人因地而异，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登楼梯，因为老年人中有膝关节疾病者比例较高。有氧运动（等张运动），即轻、中强度的运动，以不气喘为度 运动中最快脉搏170 年龄，60岁者心率90120次分钟为妥。剧烈、高强度（乏氧）运动增加心源性猝死的危险性。对无脑血管病的朋友建议：保持良好的情绪 养成良好的生活习惯 定期做身体检查、监测血压、血脂、血糖浓度 脑血管病朋友 尽早到医院诊断和治疗，“时间就是大脑”脑梗死后36小时：不可逆损害 中国3小时就诊率小于1%院前健康教育：早期识别中风 脑卒中的早期识别脑卒中的早期识别 卒中常见的5个主要警告信号 身体的一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成双。言语表达困难或理解困难。头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意外改变。卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 不明原因卒中不明原因卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%缺血性卒中的治疗 一般处理 特殊治疗 卒中急性期一般处理原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗；所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗；卒中患者神经功能状态常用卒中患者神经功能状态常用NIHSS和和GCS。卒中急性期一般治疗原则 一一 保护重要功能，尽力维持生理稳态保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2 气道与氧气气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症（PO250mmHg）、或有较高误吸危险的）、或有较高误吸危险的 昏迷（昏迷（GCS8）病人，建议早期气管插管）病人，建议早期气管插管 辅助通气辅助通气 卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 每一个卒中患者都应常规行每一个卒中患者都应常规行ECG检查，必要时持续心电检查，必要时持续心电监护监护 卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 维持液体平衡维持液体平衡（用（用NS，不，不 是是GS）。有脑水肿者，有脑水肿者，0.45%NS和和5%GS禁禁 忌。忌。所有的卒中患者都应检查电解质基所有的卒中患者都应检查电解质基 线，若病情加重恶化应复查。线，若病情加重恶化应复查。应积极治疗潜在原因来保持电解质平应积极治疗潜在原因来保持电解质平 衡，如果有电解质缺乏，用补充相应衡，如果有电解质缺乏，用补充相应 电解质。电解质。卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 24小时内完成第一次床旁洼田饮水试小时内完成第一次床旁洼田饮水试 验，必要时选用经鼻胃管进食流验，必要时选用经鼻胃管进食流质，质，进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后 需要有需要有20-30分钟时间消化才能放平患者。分钟时间消化才能放平患者。卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 除非血糖低，由于高血糖潜在的有害作用，卒除非血糖低，由于高血糖潜在的有害作用，卒 中患者应给无糖液体。中患者应给无糖液体。对糖尿病患者，监测血清糖的水平。对糖尿病患者，监测血清糖的水平。当血糖增高超过当血糖增高超过11.1mmol/l时，用胰岛素时，用胰岛素 逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在 8.3mmol/L以下以下 2016 专家共识 血压的调控 高血压：24小时后血压基本可以反应其病前水平。低血压：少见，原因有：主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少。准备溶栓：小于180/100mmHg 一般数天开始启动降压 卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并发癫痫的治疗相同，首选安定（发癫痫的治疗相同，首选安定（5mg，最，最大量大量10mg），可反复应用，随后应加抗），可反复应用，随后应加抗癫痫药物癫痫药物 不预防用抗癫痫药不预防用抗癫痫药 卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 卒中急性期一般治疗原则 一 保护重要功能，尽力维持生理稳态 1 收住地点 2气道与氧气 3 心电监护 4 液体与电解质 5 进食与营养 6 血糖 7 体温 8 血压 9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 二预防内科并发症 1 吸入性肺炎、脱水、营养不良 2 膀胱功能障碍与感染 3 不动的危险 头位抬高头位抬高20-30o 保持良好体位，避免颈静脉压迫保持良好体位，避免颈静脉压迫 避免静脉输含糖避免静脉输含糖/低渗溶液低渗溶液 皮质激素不推荐使用皮质激素不推荐使用 高渗性脱水剂，高渗性脱水剂，-10%甘油甘油 -甘露醇甘露醇0.25-0.5g/kg 4-6次次/天天.可加速尿交替可加速尿交替 过度换气过度换气 插管或无创过度通气插管或无创过度通气,保持保持CO2分压在分压在35-40mm