朱峰-上消化道出血的诊治基础和进展.ppt

上消化道出血的诊治基上消化道出血的诊治基础和进展础和进展 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院消化内科北京协和医院消化内科 朱朱 峰峰 概念概念 指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血吻合口附近疾患引起的出血 非静脉曲张出血和静脉曲张出血非静脉曲张出血和静脉曲张出血 消化道大出血仍是一个世界性问消化道大出血仍是一个世界性问题。题。75.8%75.8%的上消化道出血是自限性的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的占上消化道出血有关死亡率的10%10%David R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003 治疗的进展治疗的进展 相关的病因相关的病因 诊治的基础诊治的基础 和规范和规范 UGIB 关注的内容关注的内容 相关的病因相关的病因 病因学的变迁和流行病学研究进展病因学的变迁和流行病学研究进展 11501150例上消化道出血病因分析例上消化道出血病因分析 (中国中国,中原地区中原地区)病因病因 例数例数 百分比百分比 消化性溃疡消化性溃疡 712712 61.9161.91 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 101101 8.788.78 胃癌胃癌 9494 8.178.17 食管胃底静脉曲张破食管胃底静脉曲张破裂裂 6767 5.825.82 十二指肠炎十二指肠炎 3232 2.782.78 残胃炎残胃炎 1212 1.041.04 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 9 9 0.780.78 其他疾病其他疾病 2828 2.432.43 高炜等：新乡医学院学报；高炜等：新乡医学院学报；20032003 22472247例上消化道出血病因分析例上消化道出血病因分析 (中国中国,西北地区西北地区)病因病因 例数例数 百分比百分比 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 614614 30.9530.95 胃溃疡胃溃疡 407407 20.5120.51 复合性溃疡复合性溃疡 9494 4.744.74 肿瘤肿瘤 276276 13.9113.91 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 267267 13.4613.46 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 180180 9.079.07 十二指肠炎十二指肠炎 6767 3.383.38 其他疾病其他疾病 7979 3.983.98 张岫兰张岫兰等：甘肃科学学报；等：甘肃科学学报；20012001 近近1010年上消化道出血发生率变化及年上消化道出血发生率变化及PUPU所占所占比例比例 盛显仓等盛显仓等:温州医学院学报温州医学院学报,2003,2003 0 1 2 3 4 5 6 7 8 8992 9396 9700 出血发生率出血发生率 0 10 20 30 40 50 PUPU所占比率所占比率%9700 8992 P0.01P0.01 N=2189N=2189例例 急性上消化道出血病因急性上消化道出血病因 （80%80%的病人明确病因）的病人明确病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡 35355050 胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8 81515 食管炎食管炎 5 51515 静脉曲张静脉曲张 5 51010 MalloryMallory-WeissWeiss撕裂撕裂 1515 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1 1 血管畸形血管畸形 5 5 罕见病因罕见病因 5 5 Palmar KR.Guideline Gut 2002 上消化道出血发病率上消化道出血发病率 （美国）美国）每年为100/10万人群 每年150,000人住院治疗 死亡率为:67 消化性溃疡占5060 死亡率及严重并发症发生率并未减少 Yacyshyn B.R et al.Dig Dis 2000 非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血 病因比例病因比例 酸相关疾病酸相关疾病 Mallory-Weiss 其他其他 David R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003 7580 肿瘤、血管畸形、横肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病径动脉破裂、血液病 54%54%8%8%4%4%30%30%4%4%食管炎食管炎消化性溃疡消化性溃疡其他其他Dleulafoy溃疡Dleulafoy溃疡Mallory-WelessMallory-Weless上消化道出血内镜检查结果上消化道出血内镜检查结果 (加拿大加拿大)Khuroo MS,et al.N Engl J Med,1997 60 100 不同地区酸相关疾病致出血比例不同地区酸相关疾病致出血比例 4040 3737 41.241.2 5252 3636 5050 4545 50 60 4040 0 20 80 40（%）HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000 非静脉曲张上消化道出血病因非静脉曲张上消化道出血病因变迁变迁 酸相关性疾病占主要因素酸相关性疾病占主要因素(70%)(70%)PUPU仍高达仍高达50%50%左右左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDsNSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！及应激性溃疡所致出血渐被重视！NSAIDs对胃肠道损伤对胃肠道损伤 服用服用NSAIDs患者患者 胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤 5050常见胃粘膜糜烂常见胃粘膜糜烂 胃溃疡：胃溃疡：10103030 20203030溃疡出血溃疡出血 小剂量阿斯匹林：小剂量阿斯匹林：PUPU发生率发生率29%29%Laine L.Gastrointest Endosc Clin N Am 1996 Kurata JH,et al.J Fan Pract 1997 美国美国 因因NSAIDsNSAIDs胃病住院：胃病住院：20,000 20,000/年年 因因NSAIDsNSAIDs致死：致死：3,3,000 000/年年 英国英国 上消化道急症入院：上消化道急症入院：65,000/65,000/年年 12,00012,000缘于缘于NSAIDsNSAIDs 22302230死亡死亡 Fosslien E.Ann Clin Lab Sci 1998 NSAIDs对胃肠道损伤对胃肠道损伤 11561156例例PUPU并发出血诱因分析并发出血诱因分析 魏绍华魏绍华,李兆申等李兆申等.第二军医大学学报第二军医大学学报 19981998 18%18%16%16%13%13%17%17%16%16%20%20%应激因素应激因素NSAIDsNSAIDs饮食饮食治疗因素治疗因素疾病因素疾病因素无明显诱因无明显诱因应激性溃疡（应激性溃疡（SUSU）严重应激因素引起 消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡，导致出血、穿孔等 应激源应激源 化学化学 毒物毒物 药物药物 烟酒烟酒 饮饮食食 咖啡咖啡 工作压力工作压力 生活压力生活压力 政治经济政治经济 文化道德文化道德 温度变化温度变化 剧烈振动剧烈振动 不良照明不良照明 活动限制活动限制 疲劳疼痛疲劳疼痛 严重疾病严重疾病 细菌病毒细菌病毒 寄生虫等寄生虫等 重大打击重大打击 环境改变环境改变 人际不和人际不和 情绪变化情绪变化 临床常见应激因素临床常见应激因素 脑外伤、烧伤、心脑血管意外脑外伤、烧伤、心脑血管意外 心肺复苏心肺复苏 严重创伤、严重创伤、大手术大手术 感染感染、休克、休克 多脏器功能不全多脏器功能不全 应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率 基础疾病 胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9 颅脑创伤 10.473.6 大面积烧伤 18.937.0 脑血管意外 14.755.6 多脏器功能衰竭 43.585.0 内窥镜证实内窥镜证实80%80%以上的外科危重病人以上的外科危重病人 均有应激性胃粘膜病变存在均有应激性胃粘膜病变存在 SUSU临床特点临床特点 原发病情愈重、发病率越高原发病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在发病时间集中在3 3-5 5-7 7天内天内 无明显前驱症状，无明显前驱症状，间断性、反复性间断性、反复性消化道出血消化道出血、严重者、严重者可发生休克可发生休克 SUSU的内镜特点的内镜特点 病变部位：胃体部最多病变部位：胃体部最多 也可见于十二指肠、食管、空肠也可见于十二指肠、食管、空肠 病变形态：糜烂：多发性出血点、病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：溃疡大小：2 2-20mm20mm不等不等 各种不同形态的各种不同形态的SUSU 十二指肠应激性溃疡十二指肠应激性溃疡 临床诊治的基础和规范临床诊治的基础和规范 消化道出血病人的处理，主要环消化道出血病人的处理，主要环绕三个问题：绕三个问题：最重要的是纠正低血容量最重要的是纠正低血容量 通过创伤性最小方法止血通过创伤性最小方法止血 预防再出血预防再出血 使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环）稳定呼吸稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）开放静脉开放静脉 恢复血容量恢复血容量 输血：浓缩红细胞输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆，血小板血小板 询问病史及体检询问病史及体检 实验室检查：实验室检查：血细胞及血小板计数血细胞及血小板计数 凝血机制检查凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）肝酶学检查肝酶学检查 血生化检查血生化检查 X X线检查线检查（如怀疑穿孔时如怀疑穿孔时）：立位胸片立位胸片，胸部胸部X X线检查线检查 心电图心电图 出血部位的分析出血部位的分析（上上、下消化道还是小肠下消化道还是小肠）外科会诊外科会诊 消化专业全上消化道内镜检查消化专业全上消化道内镜检查 诊断：确定出血来源诊断：确定出血来源，明确出血状态明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性降低再出血的危险性 紧急处理紧急处理 对再出血的治疗对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜重复诊断及治疗内镜 血管造影血管造影 外科手术外科手术 预防消化性溃疡出血的措施预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 严格避免或谨慎使用严格避免或谨慎使用NSAIDsNSAIDs 米索前列醇米索前列醇 外科手术外科手术 预防静脉曲张出血的措施预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂受体拮抗剂 内镜治疗内镜治疗 分流术分流术 肝移植肝移植 长期治疗长期治疗 一一、非食管静脉曲张治疗非食管静脉曲张治疗 提高胃内提高胃内pHpH接近中性，可促进血小板接近中性，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血过早溶解，有利于止血和预防再出血 1 1.抑酸药物抑酸药物 H H2 2RARA：H H2 2RARA制酸效果有限，难以达到和维制酸效果有限，难以达到和维持胃内持胃内pHpH接近中性水平。一般推荐低危者接近中性水平。一般推荐低危者可酌情予可酌情予H H2 2RARA，高危者不推荐使用，高危者不推荐使用H H2 2RARA PPIPPIS S：PPIPPIS S是抑酸作用强大、快速、持久是抑酸作用强大、快速、持久,无药物耐受性，可以维持胃内无药物耐受性，可以维持胃内pHpH接近中性接近中性水平。一般推荐使用大剂量水平。一般推荐使用大剂量PPIPPIS S治疗治疗UGIBUGIB (如奥美拉唑如奥美拉唑40mg40mg静脉推注静脉推注q8hq8h，或，或20mg