早期病情观察(精).ppt

早期病情观察早期病情观察 早期病情观察之重要性早期病情观察之重要性 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，当患者病情变化及转机时，能够及时准确地发现，及时给医生反馈信息，为早期诊断提供重要的依据，使患者得到科学有效地救治。早期发现患者的病情变化十分重要。大纲大纲 生命体征观察 腹部体征的观察 一般情况的观察 腹痛及伴随症状的观察 并发症的观察 夜间护理的观察 重视心身整体护理 生命体征观察生命体征观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同的情况变化 生命体征的观察生命体征的观察 血压:血压下降、脉搏快弱，脉压缩小，呼吸急促或腹式呼吸减弱等均是腹部病变加重的表现。脉搏:休克早期血压下降之前常出现脉搏细而速;休克晚期因心搏无力，故脉搏弱而慢。体温:外科急腹症常无明显高热，反复发作的寒战、高热是菌血症的特征，在阑尾炎时伴有此征常提示有阑尾穿孔合并腹膜炎；在胆道系统疾患中，寒战、高热加上黄疸和低血压为急性梗阻性化脓性胆管炎的表现。腹部体征的观察腹部体征的观察 尤其注意腹部的检查，观察腹部形态，注意腹部有无隆起、肠型及蠕动波、腹股沟有无包块。触诊是腹部最重要的检查，常靠腹部触诊确定诊断。着重检查腹膜刺激征的部位、范围和程度。还需注意有无包块，如发现包块，应确定位置、大小、形态、活动度及有无压痛。叩诊注意叩诊音改变、肝浊音界。听诊注意肠鸣音。对病人表现出的症状观察对病人表现出的症状观察(一一)胃肠道症状：恶心、呕吐是外科急腹症常见症状，且常出现在腹痛之后。恶心呕吐十分显著者，最大可能为急性胃肠炎、高位肠梗阻和急性胰腺炎。便秘不排气，则是肠梗阻症状；如发生便血、血性腹泄，应考虑到绞窄性肠梗阻、血管栓塞等可能。对病人表现出的症状观察对病人表现出的症状观察(二二)腹痛的性质和程度，常反映病变进展的情况。在观察过程中，患者腹痛加重，往往提示病变有发展或炎症加重，甚至发生穿孔。就一般而言，持续性钝痛或隐痛通常是炎症或出血刺激腹膜的结果，阵发性绞痛伴恶心呕吐，则是肠道发生阻塞后痉挛收缩的缘故；两种腹痛兼有者，说明炎症与梗阻并存。对病人表现出的症状观察对病人表现出的症状观察(三三)对皮肤、巩膜的观察：如果皮肤、巩膜出现黄染提示有胆道梗阻，黄疸越深说明梗阻程度越重。膜壁瘀斑，特别是严重的急性胰腺炎病例，可在腰部或脐部皮肤出现青灰色斑块或在背部或臀部呈棕黄色、紫色瘀斑，一般在发病45天。对病人表现出的症状观察对病人表现出的症状观察(四四)对腹部体征的观察：做为一个普通外科护士，应掌握主要手部体征的检查。主要观察腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度及其范围。听诊肠鸣音亢进、减弱还是消失也十分重要。肠梗阻时，肠鸣音亢进；腹膜炎时则减弱或消失。一般情况的观察一般情况的观察 包括面色、体位、姿势、神志、尿量、尿色、黄疸等。鉴别病变性质鉴别病变性质 (1）急性炎症：常见有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎。这类病变，起病一般较急，有持续性腹痛，并逐渐加重，腹痛与压痛基本上局限于病灶部位。(2）急性穿孔：空腔脏器（胃、小肠、结肠）的穿孔，起病急骤，腹痛剧烈，有明显的腹膜刺激症，可有休克发生。鉴别病变性质鉴别病变性质 (3）急性出血：腹痛与腹膜炎体征均较轻，突出地表现为急性失血性贫血和出血性休克。(4）腔道梗阻：包括各种原因引起的肠梗阻、胆结石、胆道蛔虫引起的肠道梗阻。这类病变起病急，表现为剧烈的绞痛，阵发性加重。根据梗阻脏器的不同，可出现黄疸、血尿等临床表现，相应脏器部位可有局限性压痛或叩击痛。腹痛及伴随症状的观察腹痛及伴随症状的观察 腹痛的部位、性质、程度、缓急，腹痛部位一般就是病变脏器的部位，且范围越大，提示病情越重。腹痛的程度一般可反映病变的程度，但个体差异较大，通常炎性病变引起的腹痛较轻，空腔脏器痉挛或梗阻、脏器扭转、嵌顿、绞窄缺血等致腹痛较重。腹痛及伴随症状的观察腹痛及伴随症状的观察 阵发性绞痛常提示空腔脏器梗阻或痉挛 持续性钝痛或胀痛多见于腹内脏器缺血或炎性病变 持续性锐痛，多为壁层腹膜受炎症或化学刺激所致 持续性疼痛伴阵发性加剧，多表示炎症和梗阻并存 并发症的观察并发症的观察 出血 切口感染 腹腔脓肿 肠瘘、胰瘘、胆瘘 粘连性肠梗阻 出血出血 表现为切口渗血、腹壁血肿、腹腔内出血、消化道内出血或引流出大量血液 若每小时血性引流液超过200ml，引流管温暖或8小时超过400ml，应怀疑有活动性出血。出血可经引流管引出，也可经后腹膜切口进入腹腔，引起血性腹膜炎，如出血局限于某个部位，则形成腹膜后血肿，易继发感染。切口感染切口感染 多发生在皮下或肌肉下腹膜外层 表现为术后数天体温仍高或升高趋势，切口处疼痛，以胀痛或搏动性疼痛多见。切口红、肿、压痛明显，脓肿形成时有波动感。切口深部感染时，可仅表现为切口及周围皮肤水肿，僵硬感，皮肤无红肿，按期拆线后不久，切口裂开，流出有明显恶臭味的脓液。腹腔脓肿腹腔脓肿 以膈下脓肿和盆腔脓肿多见 膈下脓肿：术后体温降后又升，常以弛张热为主要症状，伴大量出汗、食欲减退、乏力、全身不适等中毒症状。患侧上腹部持续性钝痛，向肩背部反射，深呼吸或咳嗽时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。盆腔脓肿：术后5-7天体温升高或降后又升，脉速，排便次数增多而量少，粘液便或尿频。直肠指诊有触痛，有时有波动感。肠瘘、胰瘘、胆瘘肠瘘、胰瘘、胆瘘 肠瘘：术后约一周左右，腹部缝线间有脓液或含有胆汁液体溢出，或有气体溢出，若此时拆除缝线后即有大量脓液及消化液流出。病人可出现营养不良、电解质紊乱、重要器官功能障碍等。胰瘘：表现为切口、引流处剧痛，皮肤糜烂。引流不畅是出现高热，上腹部炎性包块，抗生素治疗无效。胰瘘的腹腔渗出液含有多种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变等。胆瘘：表现为引流管周围胆汁外溢，引流液呈胆汁样。病人有时出现厌油、腹泻及全身消瘦，胆汁刺激引流管周围皮肤，发生糜烂或湿疹。粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 表现为腹胀，腹痛，呕吐，停止排气排便。水电解质和酸碱平衡紊乱，遇有绞窄性肠梗阻、肠坏死，可出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。夜间护理观察的要点夜间护理观察的要点 夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化。夜间护理观察的要点夜间护理观察的要点 1注意病情恶化或好转。2注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 3捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆 4对新入院、暂时诊断不明的、危重病人、心血管疾病及术后等病人应作为重点观察对象 夜间护理观察的技巧夜间护理观察的技巧 夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化 特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺素激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低 特别是老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心理衰竭、呼吸衰竭等。重视心身整体护理重视心身整体护理 由于病人对疾病知识的不了解，尤其是老年患者，会出现恐惧、焦虑等不良心理反应，不利于病人配合治疗，因此应加强心理护理，稳定患者情绪。总而言之,要获得成功的病情早期变化的观察,就要求我们护士既要有慈善家的胸怀、哲学家的思维,又要有一双像鹰一样的眼睛和护理专家的学识。