强直性脊柱炎及其伴发的葡萄膜炎.ppt

强直性脊柱炎及其伴发的葡萄膜炎 奥理德眼科医院 钟旭日 什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎(AS)(AS)可累及内脏 中轴关节慢性炎症 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）A A：AnkylosingAnkylosing kloz意味着融合意味着融合在一起在一起 S S：SpondylitisSpondylitis sp ndlats 表明脊柱表明脊柱的炎症的炎症 两个词都来自希腊语两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起 的状况。的状况。强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）概念概念 脊柱的慢性、进行性、非细菌性炎症。病变首先侵犯骶髂关节，逐渐向脊柱（或髋关节）发展，最终产生脊柱屈曲畸形、骨性强直改变。概况概况 一种慢性炎性疾病主要侵犯中轴骨骼以骶髂关节炎为标志 有明显家族聚集现象并与HLA-B27密切相关 炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直 HLA HLA是3个英语单词的大写字头，H代表人(Human)，L代表白细胞(Leuc ocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原(以下简写为HLA)。HLA是组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原，最早是在白细胞和血小板上发现的，现在发现该抗原广泛分布于皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。第8次国际组织相容性会议确定HLA有92个，分属于A、B、C、D和DR5个位点，分别称为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位点有42个，B27为其中之一。现已证明HLA-B27阳性者比HLA-B27阴性者发生强直性脊柱炎的机会要大得多。流行病学流行病学 家族聚积发病倾向：强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍 强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致 患病率患病率 我国我国 0.3%高（我国高（我国 300万）万）发病年龄发病年龄 40岁以前发病，高峰岁以前发病，高峰2030岁岁 男女比例男女比例 10：1，男性患者远多于女性 按照20%-30%的发病率，我国估算有60万的患者。发病机制发病机制 感染 某些肠道阴性杆菌可能性大 分子模拟学说 病原体如某些肠道革兰阴性杆菌和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病 受体学说 HLA-B27 （正常人阳性4%-8%)B27分子可结合外源性多肽，从而增加机体患病的易感性 娄多峰教授的观点娄多峰教授的观点 1基因因素 强直性脊柱炎比类风湿性关节炎有更强的家族遗传倾向，不少学者在临床上都看到过兄弟或父子同时患病的情况。Beweton等(1973年)曾在强直性脊柱炎患者的组织分型中，获得明显基因因素的证据。他们在75例典型患者中，发现72例(96)的HIAB27抗原为阳性，在其60名一级亲属中，31名(51)HLA-B27抗原为阳性，而在75名对照者中，仅3人(4)本抗原为阳性。尽管基因因素的重要性已被公认，但其遗传方式仍不清楚。有人认为本病是由一个常染色体显性因素所产生的，也有人认为本病为多因素遗传。2感染因素 诺曼纳斯(Romanus)在1953年强调生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。他在114例男性强直性脊柱炎患者中，发现102例(89)有此感染。他假定盆腔感染可通过淋巴途径或Batson静脉丛先到骶髂关节，然后再到脊柱；感染可从前列腺或精囊扩散到大循环，因而产生全身症状，如周身关节、肌腱附着点和眼色素膜的病变。但在正常对照人群中，生殖泌尿系感染的发生率达35-50之多。由此看来，感染致病的因素尚难令人信服。3其他因素 包括外伤、甲状旁腺疾病、肺结核、铅中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化脓性感染、内分泌及代谢缺陷、过敏等因素都曾被人提及，但都缺乏足够的根据。总之，强直性脊柱炎很可能是由于基因和环境因素的综合作用所引起的疾病。能够解释本病的家族倾向的学说是多因素遗传。本病与生殖泌尿系感染和肠道疾病的关系仍然不易估计，尤其是脊柱炎发生在这种感染之前的病例。临床表现临床表现 下腰背痛、晨僵、夜痛 颈、胸痛 颈、胸痛 临床表现临床表现 臀部酸痛 腹股沟酸痛，下肢放射 临床表现临床表现 膝、髋、踝肿痛，活动受限 足跟痛 临床表现临床表现 低热 胸痛、脊柱胸廓活动度下降 临床表现临床表现 眼葡萄膜炎、结膜炎 食欲减退、体重丢失 晚期表现晚期表现 晚期骨质疏松、骨折、驼背 我也是我也是AS患者哦患者哦 杰伦，你妈妈喊你来奥理德医院杰伦，你妈妈喊你来奥理德医院治强直性脊柱炎治强直性脊柱炎-葡萄膜炎葡萄膜炎 在周杰伦十八岁那年，他已经跟吴宗宪签约，也做好心理准备要去当兵了，不过，后来军方检验出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告他不必当兵。周杰伦很坦白的说：“知道不必当兵的时候，其实心里满高兴的，这样子就多了很多时间可以写歌创作，也可以专心当歌手。”周杰伦说，他的强直性脊椎炎不时还会发作，这种病痛，痛起来要人命，有时候他不能动，连睡觉也要侧身睡，直到现在，他都靠药物控制，打球前还要先吞消炎片，帮助肌肉放松。影像学诊断影像学诊断 X线表现 1.早期：骶髂关节边缘骨质硬化、间隙不规则；椎体呈方形。2.中期：骶髂关节间隙减小；脊柱“竹节”样变；韧带钙化。3.晚期：韧带骨化（三条纵行带）；脊柱后凸。影像学诊断影像学诊断 晚期 关节间隙变窄或消失，有骨小粱通过 胸椎、颈椎则逐渐呈“竹节”状 黄韧带、椎间纤维环、前后纵韧带与棘上韧带亦可骨化。各关节早期间隙变宽或变窄，关节边缘囊性改变，骨赘生成 一般实验室检查一般实验室检查 无特异性或标记性指标 RF类风湿因子（-）血沉 C-反应蛋白 免疫球蛋白 尤其是IgA（60%）HLA-B27 90%阳性 C-反应蛋白反应蛋白 CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白由肝细胞分泌 具有多种生物活性被认为是最敏感的炎症指标之一 CRP在炎症性关节病中的应用大量证据表明AS病情活动与CRP相关 C反应蛋白反应蛋白 有报道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节受累的患者61%CRP升高 Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与Bath AS测量指数评分密切相关 因此CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据仍提供了一定的依据 血沉血沉 ESR也是一种非特异性急性时相指标 大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高 在AS患者中约75%可见ESR升高 血沉血沉 然而Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系对病情的活动性价值不大 Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性CRP都要比ESR高 其他其他 AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低血小板增多 多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善 因此有必要在AS治疗中定期检测血常规 体征体征 体征体征 1.骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试验、字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验试验、骨盆侧压试验 2.附着点炎检查：坐骨结节、肋附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛压痛 3.脊柱和胸廓检查：脊柱和胸廓检查：Schober试试验、指地距、枕墙距、胸廓活验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等动度等 AS的诊断标准的诊断标准 1961 罗马标准 1966 纽约标准 1984 修订的纽约标准 2001 我国提出的标准 2001年全国年全国AS研讨会议诊断方研讨会议诊断方案案 临床表现:(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对 对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续6周 (2)夜间痛或晨僵0.5h (3)活动后缓解 (4)足跟痛或其他肌腱附着点病 (5)虹膜睫状体炎现在症或既往史 (6)AS家族史或HLA-B27阳性 (7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状 2001年全国年全国AS研讨会议诊断方案研讨会议诊断方案 2.影像学或病理学:(1)双侧X 线骶髂关节炎级 (2)双侧CT 骶髂关节炎级 (3)CT 骶髂关节炎不足级者,可行MRI检查。如表现软骨 破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度20%,且增强斜率10%/min者 (4)骶髂关节病理学检查显示炎症者 3、诊断:符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标 准之任何一项者,可诊断AS 鉴别诊断鉴别诊断 类风湿关节炎类风湿关节炎 椎间盘突出椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛坐骨神经痛 与类风湿性关节炎鉴别与类风湿性关节炎鉴别 AS RA 男女比例男女比例 10：1 1：4 家族史家族史 明显明显 不明显不明显 HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理病理 附着点炎附着点炎 滑膜炎滑膜炎 骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱脊柱 全部，上升性全部，上升性 颈椎颈椎 X线线 不对称，骨强直，不对称，骨强直，骶髂关节炎骶髂关节炎 对称性，侵蚀性对称性，侵蚀性关节炎关节炎 治疗治疗 目前任何治疗都不能控制目前任何治疗都不能控制AS的进展，但的进展，但AS一般于一般于40岁以岁以后停止进展后停止进展 AS的治疗的治疗 治疗方法治疗方法：非药物治疗：功能锻炼，非药物治疗：功能锻炼，小针刀，牵引理疗等小针刀，牵引理疗等 药物治疗药物治疗:柳氮磺胺吡啶（SASP）NSAID等 生物制剂生物制剂Infliximab（抗肿瘤坏死因子）Entanercept（重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）外科治疗外科治疗 AS的眼征主要是急性前葡萄膜炎，的眼征主要是急性前葡萄膜炎，AS的眼征主要是急性前葡萄膜炎，属非肉芽肿性，可累及单眼或双眼，其特征是复发率高，每次发作4周8周，一般无后遗症。Paivonsalo等曾对1 122例内因性葡萄膜炎作了回顾性分析，发现急性前葡萄膜炎最常见，占66.4%，而其中AS所致者占12.8%，共144例，AS是非感染性葡萄膜炎最常见的病因。Edmunds等报道1 331例AS患者中40%出现葡萄膜炎，其中半数以上发作超过5次。本组仅3例住院时眼科检查发现陈旧性虹膜睫状体炎，例数少的原因可能是本组病例仅记载住院时眼检结果，末注意询问有关葡萄膜炎的病史。3例均经局部激素治疗及非甾类抗炎药、慢作用药全身治疗后好转，未影响视力。国内童绎等对104例内因性葡萄膜炎病因分析的结果也表明AS所致者最常见，占11.5%，因此临床上对原因不明的葡萄膜炎，尤其是青年男性原因不明的复发性前葡萄膜炎应考虑AS的可能性。葡萄膜的解剖葡萄膜的解剖 虹膜 睫状体 脉络膜 葡萄膜的解剖、生理和生化葡萄膜的解剖、生理和生化 葡萄膜包括虹膜、睫状体和脉络膜三部分，虹膜藉助于瞳孔开大肌和括约肌的收缩以调节瞳孔的大小、进而调节进入眼内光线的量；睫状体主要与房水生成和眼的调节有关，脉络膜则主要与外层视网膜的营养代谢和温度调节有关，并起遮光暗房的作用。由于葡萄膜组织解剖、生理和生化等特点，它又是极易发生炎症的组织之一。葡萄膜炎 uveitis 概念 广义：发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症称之。狭义：葡萄膜本身的炎症。病因和发病机制 感染因素 自身免疫因素 肉芽肿性与非肉芽肿性葡萄膜炎的鉴别与诊断 非肉芽肿性非肉芽肿性 肉芽肿性肉芽肿性 发病发病 急性急性 隐匿隐匿 疼痛疼痛 明显明显 无或轻微无或轻微 畏光畏光 明显明显 轻轻 视物模糊视物模糊 中等中等 明显明显 角膜缘充血角膜缘充血 明显明显 轻轻 角膜后沉积物角膜后沉积物 白色、细小白色、细小 灰色、大（羊脂状）灰色、大（羊脂状）后粘连后粘连 有时存在有时存在 有时存在有时存在 虹膜结节虹膜结节 无无 有时存在有时存在 位置位置 前部前部