异位妊娠教学查房-最新.ppt

掌握掌握异位妊娠的定义、分类、临床表现及护理异位妊娠的定义、分类、临床表现及护理措施；措施；熟悉熟悉输卵管妊娠病因病机和预防输卵管妊娠病因病机和预防 掌握掌握异位妊娠病人的评估技能、内容异位妊娠病人的评估技能、内容 掌握掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理 熟悉熟悉异位妊娠病诊断与鉴别诊断和治疗方法异位妊娠病诊断与鉴别诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）。（手术指征及手术方式、药物）。目的与要求 思考 异位妊娠的病因是什么？描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。异位妊娠的转归有哪些？停经伴腹痛或阴道流血要考虑哪些疾病？如何鉴别？异位妊娠的急救措施有哪些？简述异位妊娠的治疗方法和选择原则 试述异位妊娠不同方法治疗后对生育的影响。受精卵的着床受精卵的着床 卵裂 胚泡植入 受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称为为异位妊娠异位妊娠，俗称，俗称宫外孕宫外孕。两者的含义稍有。两者的含义稍有不同。是妇产科常见的急腹症之一，发病率不同。是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为约为1%，并有，并有逐年增加的趋势逐年增加的趋势。本病约本病约95%发生在输卵管（本节以输发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。卵管妊娠为例讨论）。概述1：定义 概述2.分类 异位妊娠（根据受精卵种植的部位划分）输卵管妊娠（约占95%）宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 其他 壶腹部妊娠 峡部妊娠 伞部妊娠 间质部妊娠 异位妊娠部位示意图异位妊娠部位示意图 宫颈宫颈妊娠妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 伞伞部妊娠部妊娠 壶壶腹部妊娠腹部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 间质间质部妊娠部妊娠 腹腔妊娠腹腔妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系 宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠 宫外孕宫外孕 输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔 等处的妊娠等处的妊娠 异位妊娠异位妊娠 病因 输卵管炎症输卵管炎症 输卵管周围炎输卵管周围炎输卵管扭曲、狭窄输卵管扭曲、狭窄蠕动减弱蠕动减弱 输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎管腔变窄、堵塞管腔变窄、堵塞中途受阻中途受阻 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 输卵管手术史输卵管手术史 放置宫内节育器、避孕药放置宫内节育器、避孕药 受精卵游走受精卵游走 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 子宫内膜异位症等子宫内膜异位症等 受精卵中受精卵中 途着床途着床（一）输卵管妊娠流产（一）输卵管妊娠流产（二）输卵管妊娠破裂（二）输卵管妊娠破裂（三）继发性腹腔妊娠（三）继发性腹腔妊娠（四）陈旧性宫外孕（四）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠的变化与结局 症状：症状：1 1、停经：、停经：有有6 6-8 8周停经史。周停经史。202030%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。2 2、腹痛：、腹痛：主要症状。主要症状。输卵管妊娠未破裂或流产前输卵管妊娠未破裂或流产前胀痛胀痛 输卵管妊娠破裂或流产时输卵管妊娠破裂或流产时撕裂样疼痛撕裂样疼痛 血液聚积在子宫直肠陷凹血液聚积在子宫直肠陷凹肛门坠胀痛肛门坠胀痛 血液流向全腹血液流向全腹全腹疼痛全腹疼痛 血液刺激膈肌血液刺激膈肌肩部放射痛肩部放射痛 3 3、阴道流血：、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去除后即停止。去除后即停止。4 4、晕厥与休克：、晕厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不与内出血成正比，与阴道流血不成比例。成比例。5 5、腹部包块：、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成。血液凝固与周围组织粘连形成。临床表现临床表现 体征：体征：1 1、一般情况：、一般情况：贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体温升高。2 2、腹部检查：、腹部检查：腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时，叩诊移动性浊音阳性。3 3、盆腔检查：、盆腔检查：子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可触及包块。临床表现 诊断诊断 病史病史 体征体征 辅助检查辅助检查 1 1.血血、尿尿HCGHCG检查检查（80809090%）2 2.超声检查超声检查 3 3.阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺腹腔穿刺 4 4.腹腔镜检查腹腔镜检查/剖腹探查剖腹探查 5 5.子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 鉴别诊断 流产（输卵管妊娠流产和宫内流产）黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎 鉴别诊断要点 停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 体温、晕厥、休克 盆腔检查 （抬举痛、摇摆痛）腹膜刺激征 血象（Hb、WBC）HCG检查 B超 后穹窿穿刺 腹腔镜 治疗 治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术 非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗 积极纠正休克，控制出血 期待疗法是对未破裂的异位妊娠不采取任何治疗手段，严密观察。适应症：1、疼痛轻微，出血少 2、随诊可靠 3、无输卵管妊娠破裂证据 4、血-HCG1000U/L且继续下降 5、包块直径3cm或无探及 6、无腹腔内出血 期待疗法 1 1、密切观察生命体征，腹痛及阴道流血情况。2、告诉患者病情发展的指征：如出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，以便医患双方及时发现病情的进展。3、绝对卧床休息，避免任何增加腹压的动作，做好基础护理。4、协助正确留取血标本 5、指导患者摄取足够营养物质，尤其是含铁丰富的食物 6、加强对患者的心理护理和疏导 期待疗法的护理 机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收 条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 患者生命体征平稳，血-HCG 2000U/L 无明显内出血 西药治疗的机制和适应症 西药治疗的方法西药治疗的方法 1、甲氨蝶呤（、甲氨蝶呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kg.d i.m.qd0.4mg/kg.d i.m.qd5 5 或或50mg/m2 i.m.qd50mg/m2 i.m.qd1 1 2 2、米非司酮（、米非司酮（Ru486):Ru486):孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。150mg p.o.qd150mg p.o.qd5 5 3 3、腹腔镜、腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（1010-25mg25mg）于妊娠）于妊娠部位。部位。西药治疗的护理 米非司酮不良反应米非司酮不良反应：恶心；呕吐，类早孕反应。甲氨蝶呤不良反应甲氨蝶呤不良反应：胃肠道不适，恶心呕吐，口腔溃疡，肾脏毒性。护理：护理：密切观察药物的不良反应。进食高维生素高蛋白，无刺激性温凉软食，少量多餐。遵医嘱给镇静止吐的药物，保持口腔清洁。漱口，软牙刷刷牙，观察口腔黏膜变化。多饮水，保持24小时尿量2500ml，减轻肾脏的损害。注意观察生命体征变化、腹痛阴道流血情况。手术方式：（1）输卵管切除术（2）保守性手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者。伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合 手术途径：（1）开腹手术（2）腹腔镜手术 手术治疗 护理措施（一）急性内出血或休克孕妇的护理（一）急性内出血或休克孕妇的护理 1、立即平卧位、吸氧、保暖。2、迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。3、严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期征象并详细做好记录。4、遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。护理措施（二）急诊手术治疗病人的护理（二）急诊手术治疗病人的护理 短时间内完成急诊手术的常规术前准备：立即禁食禁饮；备皮、皮试、留置尿管、给术前基础麻醉药；交叉配血做好输血准备；送急诊手术通知单；协助完成术前检查。术后护理：术后护理：同外科腹部术后护理，重点预防内出血，观察阴道流血情况，监测血HCG的动态变化。进入查房 什么是异位妊娠？病史摘要 主诉：停经半年，下腹痛4个小时 现病史：于2013年7月11号11点入院，平素月经周期不规律，末次月经半年前具体不详，入院前4小时出现无诱因下腹部持续性疼痛，与体位无关，无阴道出血，无腹泻呕吐，无晕厥，伴头晕，乏力，及肛门坠胀感，无晕厥，就诊我院急诊，查超声；右侧附件区周边回声增厚的囊性暗区，考虑宫外孕，子宫后方稍强回声光团，考虑血块待排，双肾内强光点，小结石？钙化？门诊拟“异位妊娠”收入院。患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。查体：T 36.9，P 86次/分 R19次/分，BP 9062mmHg.神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，HR 86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征（-），肠鸣音5次/分。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，粘膜光滑，可见少量白色分泌物，无异味。宫颈常大，轻度糜烂，未见异常着色，宫颈有举痛，摇摆痛，子宫稍大，质中，有压痛，双附件区压痛明显，未触及明显包块。辅助检查：2013.7.11血常规：WBC14.7109/L，NEUT%82.70%,HBG 118g/L,PLT 226109/L。超声：右侧宫外孕待排，肾结石？钙化？既往史：无高血压、甲状腺病、糖尿病、血液系统疾病等病史，预防接种史不详，否认传染病史及其接触史，无输血史及长期用药史，否认药物过敏史，无精神病史，无治游史及性病史 流行病学史：无近期外出、旅行史，无近期生食水产史，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区 个人史：生于原籍，生活饮食习惯无特殊，无吸烟、饮酒。职业、劳动条件正常，无毒物接触史。月经史：17（7）/半年，LMP：半年前，具体不详，量中。既往无痛经史。婚育史：已婚，G2P1，10+年前早产一次，早产儿未存活 家族史：家族成员无传染病，肿瘤疾病及遗传病史 护理诊断 1疼痛：与术中切口有关。2.知识缺乏：与缺乏疾病相关的保健知识有关。3.自理缺陷：与术后导管束缚有关。4.焦虑/恐惧：与担心不育有关。5.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关 本病治疗护理经过1 11:30持续腹痛入院，绝对卧床休息，术前访视：HBG118g/L PLT226*109/L PT21.1s BP82/40mmHg P 96bpm R 20bpm T37，禁食，持续心电监护，完善检查，建立静脉通路，吸氧床头悬挂防跌倒、禁食标识，报告医生，病情告知后拟行急诊剖腹探查手术，避免膀胱充盈影响手术切口愈合，术前留置导尿，备皮备血，完善术前准备 13：50送手术室，腰部联合麻醉下行开腹探查术，术中所见，腹腔游离血及血凝块约2200ml，术中诊断：右侧输卵管峡部妊娠破裂型，行右侧输卵管术。术程顺利，血压平稳，补液3250ml，尿量400ml，清亮，出血50ml，术中同型红悬液3单位。抢救记录：监测血压波动于83-90/50-68mmHg，脉搏波动于82-88次/分 本病例治疗护理经过2 16:05术毕返病房，意识清醒，留置导尿通畅，悬挂防脱管防坠床警示，予告病重，记24小时出入量回房测血压90/57mmHg，脉搏108次/分。因患者盆腔粘连严重且合重度失血性贫血术后予以明可欣与甲硝锉加强抗感染，告病重，急查血常规、凝血功能、电解质，同时继续予输血纠正贫血，持续留置尿管，注意生命体征、腹痛及伤口愈合情况，随访血HCG，将切除右侧输卵管及绒毛组织送病理。留置导尿，一级护理，妇科常规护理，去枕平卧8小时，持续心电监测、禁食水6小时后改流质饮食，术后护理同腹部手术护理切口红光照射，复查血常规、血-HCG。为预防术后伤口出血，给予腹部压沙袋6小时，注意腹痛、阴道出血。本病例治疗护理经过3 保持右侧锁骨下静脉置管通畅，做好锁骨下静脉置管的护理，保持各管道通畅，防脱管，导尿管定时开放训练膀胱功能，术后6小时协助患者床上翻身 密切观察患者输血，无不良反应。记录24小时出入量，术后14h55分