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成成 人人 正正 畸畸 治治 疗疗 四川大学华西口腔医学院正畸科四川大学华西口腔医学院正畸科 陈陈 嵩嵩 图片图片摘自摘自互联网互联网 图片图片摘自摘自Contemporary Orthodontics 成人正畸治疗的生理特点：成人正畸治疗的生理特点：颅颌骨生长基本恒定，生长潜力有限颅颌骨生长基本恒定，生长潜力有限 适应性改建能力不如青少年适应性改建能力不如青少年 牙磨耗，已建立代偿性咬合平衡牙磨耗，已建立代偿性咬合平衡 常伴有失牙、牙周病、常伴有失牙、牙周病、TMD等等 成人正畸的基本概念 一般而言，从正畸治疗学的角度，可根据口腔条件的生理差异及病理情况将成年人主要分为：牙周及牙列基本健康完整的成年病人；已有牙周病、失牙的非健康完整牙列的成年病人。前者：年龄一般较轻，口腔条件较好，要求较高，正畸治疗的目的主要是全面改善牙-面美观，重视心理的满足，强调牙颌面最佳的形态和功能效果（甚至不惜手术矫形）；综合性正畸矫治(牙列基本健康，全面的矫治)后者：年龄一般偏大，鉴于自身的条件，要求较低，正畸的目的主要是为改善前牙美观、维持牙列健康、控制牙周病、关节病及配合修复治疗的需要等。辅助性矫治(非健康牙列，局限性矫治)成人正畸治疗的适应证成人正畸治疗的适应证 1 1、全身健康；全身健康；2 2、牙周健康；、牙周健康；3 3、心理健康、心理健康 躯体变形性精神障碍 Body Dysmorphic Disorder,BDD 1886年由 Morselli首先发现并详细描述其临床表现的，又被称为自觉躯体畸形症。躯体变形性精神障碍的临床特点 患者过分担心自己凭空想象出来的，或者即使有，也是非常轻微的，根本不需要治疗的外貌瑕疵；这些根本不存在的或者被过分夸大的外貌“缺陷”，80%都集中在患者的颜面部，因此正畸医生、正颌外科医生、以及整形美容医生首当其冲；往往会出示照片试图说服医生；多为青少年时期发病，但要求临床美容或正畸治疗却往往在数年以后；大多数成年BDD 患者在就诊时都未婚或处于失业状态；女性BDD患者多于男性患者；BDD对患者的日常生活和工作有着明显的干扰和消极影响；往往还合并有其他的相关心理疾患：抑郁症（83%）尝试自杀（24%）BDD诊断标准 American Psychiatric association,DSM-IV,1994 患者过于执著地关注自己想象出来的或者本身非常轻微的身体“缺陷”；这种心理状态严重影响患者的日常生活和工作；这种心理状态不能用其他心理疾患来解释。一旦患者被确诊为 BDD,那么就应该被转诊给心理专科医生进行专业的心理治疗，主要包括药物和行为治疗两种方法。成人正畸治疗的特殊考虑 1、成人正畸患者的心理状况评估 地点：单独、安静的房间；时间：至少充分交流2-3次；对患者的信息应严格保密，以尊重患者的隐私权，避免不必要的法律纠纷。特别是要注意不能在公共场合讨论患者的病情，或对无关的人提及患者的病情。1.1 患者的主诉：患者确实存在明显的颜面畸形，的确需要正畸或正颌外科来治疗；患者仅仅存在很小的颜面畸形，但是可以为大多数人群所接受；BDD患者。1.2 患者的动机：改善颜貌及咬合功能；把改善生活的希望寄托在正畸或正颌外科治疗上；现实生活中受到了急性的心理挫折或者打击，却把原因归结为自己的牙颌畸形，希望能够通过正畸或正颌外科治疗“毕其功于一役”。1.3 患者以往的就诊经历 详细了解患者以往就同一问题的就诊经历，特别是对于那些本身畸形非常轻微，但是又有过多次就诊经历的患者，一定要警惕BDD的可能性，必要时请心理医生会诊。1.4 患者是否存在心理疾病 有技巧地了解患者以往及现在是否存在心理疾病；抑郁症：睡眠状态异常，包括失眠或嗜睡；性欲减退；食欲不振；对生活缺乏信心，严重的甚至有自杀的想法；焦虑症：呼吸短促，心悸，头昏眼花，易呕吐，胃肠不适，易冲动，注意力不易集中等。2、个性化目标：不刻意追求I类咬合关系；不随意改变牙弓形态及宽度；不轻易破坏原稳定的咬合代偿。切勿“千人一面”按“标准化”、“理想化”目标制定矫治计划。3、矫治器的美观要求：矫治器选择：应尽量考虑满足审美的要求，减少矫治器对外观的影响。可选择较小的托槽、与牙色相近的陶瓷托槽、透明树脂托槽、塑料托槽，舌侧托槽，以及无托槽隐形矫治器等；矫治方法选择：应尽量采用隐形、掩饰方法（如后牙片断弓、舌弓、活动矫治器结合等）尽量减小矫治器暴露对其社交的影响；修复学处置：牙缺隙大影响美观者可设计暂时性义齿掩饰、对前牙形态异常者（畸形牙、过小牙、易位牙），应注意修复牙冠形态美观并尽力改善其唇齿关系；4、更重视功能：80-20概念 日本学者倡导并提出：力求在80岁时保存20颗牙的健康概念，是一个可循的参考标准。尽可能保留和修复功能牙；力求咬合平衡，避免咬合创伤，促进牙周健康；防止过度扩弓等超限矫治，保障牙列稳定；应有利于CR与MI的一致性及下颌正常功能运动。5、轻力和间断力原则：成年人的牙槽骨多有增龄性吸收退缩，临床牙冠增长，牙周膜的面积相对于青少年减小，故更应选择轻力；此外，成人的矫治最好采用间断力或延长复诊时间，从而给牙周组织提供充足的细胞反应和组织改建时间，防止牙槽骨的进一步吸收。6、支抗控制：多采用腭（舌）侧装置加强支抗;采用临时支抗装置各种类型的种植体支抗，能取得很好的效果。成人正畸治疗的步骤成人正畸治疗的步骤 强调多学科的联合处置，基本步骤为：第一步 全面、系统、正确的检查分析和诊断 第二步 龋齿、牙周病、关节病等的会诊治疗 第三步 常规正畸治疗 第四步 牙位稳定、牙周手术、牙修复等 第五步 保持 成人辅助性正畸治疗的目标成人辅助性正畸治疗的目标*矫正基牙以利进行修复、种植等治疗；矫正基牙以利进行修复、种植等治疗；*减少菌斑附着，改善牙槽嵴的形态，以减少菌斑附着，改善牙槽嵴的形态，以利提高牙周健康；利提高牙周健康；*建立适宜的冠根比例，矫正牙轴以利咬建立适宜的冠根比例，矫正牙轴以利咬合力沿牙齿长轴传导。合力沿牙齿长轴传导。成人正畸治疗中牙周问题的处置 牙周病是成年人口腔多发病，发病率高，国内有资料统计约为73%；中年组牙龈出血(77.3)和牙石(97.3)最严重，41.0的中年人群有牙周袋并随年龄增加而增加；牙颌畸形是牙周病重要影响因素之一，因此成年正畸患者中的牙周病发病率更为严重。临床中，正畸医师的专业视角更多是集中于牙列的形态美观和排列，而对牙周状态的观察和对牙周问题的及时处置常被放在次要地位甚至被忽视，极易导致医疗纠纷的发生；因此，在成人正畸中了解有关治疗前必须进行的牙周病常规检查、风险因素、及牙周病错合患者的治疗适应证问题十分必要。正畸治疗中牙周的检查 1、口腔状态评估：(详可参见牙周病学教材)咬合干扰的检查：CR与MI不一致、前伸合后牙咬合干扰，侧方合非工作侧合干扰。2、治疗风险评估：成人牙周病病理过程特点：短时间的活跃期和长时间的静止期交替出现，静止期可持续数天或数年；剩余牙周袋的深浅不再作为牙周治疗后效果的评价标准。4-5mm深的牙周袋是可接受的，定期牙周治疗后牙周炎是可控的；2、治疗风险评估：牙周病不是正畸治疗的禁忌证；正畸前牙周病治疗目标：控制牙周炎的活跃，使其转入静止期；患有牙周病的成人患者正畸治疗前提是必须在牙周病静止期，牙周炎症得到控制的条件下才能进行；2、治疗风险评估：近期关于深牙周袋非手术治疗的最新研究有以下结论：用控制菌斑及龈下洁刮治的方法能有效治疗牙周深袋；通过严格控制龈上菌斑可防止成人因龈下细菌的再侵入而形成的复发性牙周炎；龈下洁刮治术4-6月后牙周病损才完全恢复。因此，对于中、重度的牙周炎患者，一般应在牙周治疗46个月后进行风险评估，再酌情进行正畸治疗。牙周病患者正畸治疗的高危因素 探诊牙龈出血、刷牙出血 牙松动、牙周袋深 牙根暴露或薄而脆的牙龈组织 有不良正畸治疗史的牙周病人 其他疾病性因素 牙周病患者正畸治疗的禁忌证 牙周治疗后，病损尚未得到控制；牙周破坏累及根尖1/3或根分叉暴露；III度松动牙；其它进行性疾病因素未能控制。牙周病患者正畸治疗的适应证 牙槽骨应至少保留根长的1/2；经牙周治疗，炎症达静止期；牙移动后受力可集中于支持基骨上；有益于去除咬合创伤，改善咬合力的分布；有益于牙周自洁和修复。正畸治疗对牙周病的作用 牙颌畸形矫治对牙周病病程进展的影响可归纳为正反两方面，即治疗作用和副作用。成人正畸治疗中应充分发挥其治疗作用，尽量减小其副作用 正畸治疗对牙周病的治疗作用 排齐拥挤错乱的牙齿，有利于生理自洁，利于菌斑的控制并增强了食物对牙龈的按摩作用；牙列矫正、弓形协调后，改善了受力环境，使牙齿的受力能正常传递至牙周，避免合力的不平衡，促进了咬合的稳定，有利于牙周健康的维护；深覆合、反合等矫正后，去除了咬合干扰和创伤。同时，恢复了正常的咀嚼功能刺激，可促进创伤牙周组织恢复改建；正畸治疗对牙周病的治疗作用 随上前牙前突及扇形移位的矫正和间隙的关闭，不仅有益于改善美观，而且可阻断或改善吐舌、吮唇、舔齿等异常功能代偿，防止了其对牙周的进一步损伤；后牙向近中倾斜常形成深的骨下袋（infrabony pocket），通过正畸竖直后牙，有利于消除其近中深袋。正畸治疗对牙周病的副作用 1、矫治器的不良刺激：矫治器戴入后，特别是托槽及弓丝等装置对牙龈组织的刺激，及对口腔的清洁的不良影响，常造成菌斑的堆积及牙周组织创伤，可加重牙周组织炎症；正畸治疗对牙周病的副作用 2、非生理性牙移动：成年人牙齿的合向及近中移动属正常生理移动，矫治中对过长牙齿的压入移动、扭转牙齿的过度矫正、切牙的过度唇、舌向倾斜、过度的扩弓等对于牙周组织的受力是非生理性的，有可能造成牙周组织的破坏及损伤，加重牙周病的程度；正畸治疗对牙周病的副作用 3、非正确的用力：对牙周组织的损害是最危险的，可造成附着龈丧失、牙槽骨裂、穿孔、牙松动甚至脱落。因此，正确的施力大小和施力方向，是牙周病患者正畸矫治的关键。牙周病患者正畸治疗的特点 联合治疗 应与牙周科配合，对治前、中、后的牙周情况进行治疗和定期监护，很多时候，还需多学科(牙体牙髓、修复、牙槽外科、种植等)配合治疗。牙周病患者正畸治疗的特点 矫治器的选择 活动矫治器的使用 固定矫治器托槽和带环的粘接 正畸附件的选择 隐形矫治器 牙周病患者正畸治疗的特点 拔牙问题 尽量少拔牙，并尽量保存有功能的牙；不强调对称拔牙：除牙周问题外，成人口腔多有龋齿、失牙，牙周损害部位也常非对称，因此，决不能像恒牙列初期那样采用对称拔除四颗前磨牙。对牙周病正畸患者，应当首先考虑拔除牙周及牙体损害严重的病牙。牙周病患者正畸治疗的特点 力的大小和方向 柔和而大小适宜的牵张力，可促进及诱导牙周组织的增生；过大的压力、过度的扩展、反复移动牙齿等可造成牙根及牙槽骨的吸收。牙周病患者正畸治疗的特点 生物力学考虑 节段弓、随形弓的使用 伴有明显牙周支持组织丧失的前牙深覆合：托槽向龈方调整，接近阻力中心；调磨，减小冠根比。牙周病患者正畸治疗的特点 治疗中牙龈炎的处置 (1)控制炎症：可先洁治清洗、卫生教育；(2)暂时拆除矫治器：可暂撤去弓丝(严重者可一并去除托槽)停止加力，并作洁治抗炎处置；(3)切龈术：炎症消除后有牙龈增生者应作切龈术，术后14周再重上矫治器治疗。Reichert C.et al 2009 Guided tissue regeneration and orthodontics J Orofac Orthop.70(1):6-19;a b c 牙周病患者正畸治疗的特点 牙周病正畸治疗后保持 常设计为个体化的夹板式保持器、舌侧丝固定保持器等；多需长期保持且不允许保持时有过多的牙移动，因此，保持器在吃饭时也必须戴用，饭后清洗再戴入；正畸治疗后的修复体也可视为一种长期保持器。Thanks!