月经过多诊治的思维.ppt

月经过多诊治的临床思维 滁州市第一人民医院 徐晓雁 摘要 月经过多的定义及评判标准 月经过多对健康的影响 月经过多的原因及诊断 月经过多的治疗 月经过多的定义及评判标准 定义：每月经周期的失血量超过80ml 评判标准 客观标准：卫生巾大于5片/日（湿透）或大于30片/周期（湿透）主观标准：患者自己认为月经失血量 过多 月经过多对健康的影响 失血性贫血 休克 感染 子宫内膜增生病变（无排卵型功血）月经过多的原因及诊断 原因 全身因素 内分泌因素 局部因素 药物因素（使用激素、抗凝血药物）月经过多-局部因素 血液系统疾病（凝血障碍）肝脏疾病 肾脏疾病 高血压 月经过多-内分泌疾病 功能失调性子宫内膜出血 高催乳素血症 甲状腺疾病 II型糖尿病 月经过多-局部因素 子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜息肉 子宫内膜炎症 节育环 子宫增生病变 子宫内膜癌 子宫肉瘤 辅助检查要点（1）辅助检查 经阴道超声 检测子宫内膜厚度及有无宫腔内病变（息肉及粘膜下肌瘤）子宫内膜活检或诊断性刮宫 注意；盲刮漏诊率大于50%（内膜息肉、粘膜下肌瘤、内膜增生病变及内膜癌）以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检 病变超过半年或子宫内膜提示增厚不均匀及低回声影者 40岁以上异常出血者 患子宫内膜癌的高危人群 子宫内膜癌家族史 长期无排卵、子宫内膜增厚者 长期三苯氧胺治疗 辅助检查要点（2）辅助检查 宫腔镜 直视检查和定位内膜活检 是检出内膜息肉和粘膜下肌瘤最好 的方法 （超声、内膜活检、盲刮均可能漏诊）月经过多治疗问题（1）原则 纠正贫血 补充铁剂 输血：仅用于急性失血、短期止血困难 器质性病变 治疗病因 如粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫肌腺症等 月经过多治疗问题（2）药物治疗适应症 功能性月经过多 无排卵和有排卵功血 器质性病变 患者要求药物保守治疗 如子宫肌壁间肌瘤、子宫肌腺症 手术治疗对器质性月经过多非常有效 药物保守治疗可改善症状或用于手术前的药物预处理 月经过多治疗问题（3）推荐药物 抗纤溶药物（氨甲环酸）非甾体类抗炎药物 单孕激素（口服或肌注）复方口服避孕药 左炔诺酮宫内节育系统 雌激素 月经过多治疗问题（4）药物治疗有效性和安全性评估的 医学证据 氨甲环酸 氨甲环酸是减少严重的月经过多的有效药物（RCOG,1998)氨甲环酸是纤溶酶原激活物抑制剂 纤溶酶原激活物是引起显微蛋白溶解的酶 月经过多患者子宫内膜纤溶酶原激活物水平上（Lethaby,al.2004）氨甲环酸可使出血量减少40%-50%（Lethaby,al.2004)氨甲环酸仅在月经期用，因此有生育要求的妇女服用是安全的 氨甲环酸还可有效降低IUD引起的月经过多的失血量 氨甲环酸 与其它药物比较 NSAIDs、止血敏、黄体期给口服孕激素 比较研究显示：氨甲环酸在减少月经期出血量较上述药物更为有效 注意事项：血栓栓塞性疾病禁用 胃肠道副反应发生率为15%停药后消失 色视觉失调：少见若发生立即停药 酚磺乙胺（止血敏）通过促进血小板凝集功能而减少毛细血管出血 有证据表明，止血敏可使月经量减少13%小样本三种药物止血的随机对照发现，止血敏在减少月经量与甲灭酸、氨甲环酸相比，效果较弱。非甾体类抗炎药物（NSAIDs)甲灭酸、氯灭酸、氟灭酸 NSAIDs是降低月经期出血的有效药物，对IUD引起的月经过多也有效 NSAIDs治疗月经过多是通过降低子宫前列腺素水平而发挥作用 NSAIDs可使月经量减少20-50%，并对痛经有效 NSAIDs降低月经期出血效果不如氨甲环酸 （Lethaby,et,al.2004）非甾体类抗炎药物（NSAIDs)注意事项：所有NSAIDs均有严重的胃肠道毒性，有消化道溃疡病史者禁用 哮喘患者禁用 孕激素 止血：大剂量用于严重出血（无排卵功血）文献报道：建议炔诺酮30mg/天用到血止，递减至5mg/天。上海妇产医院经验：炔诺酮10-15/d(16#-24#/d)用到血止后减量，之后用维持量5mg/d,用20天。采用炔诺酮止血，效果优于安宫黄体酮 孕激素 控制周期、经期及经量（无排卵功血）安宫黄体酮（MPA)后半周期法：周期的15-26天或19-26天服药（MPA8mg-10mg/d)。适用于止血周期撤药月经中等量者 全周期法：周期的第5天服药，共21天（MPA4-6mg)可使出血量减少30-90%适用于止血周期撤药月经中等量者 孕激素全周期法加用雌激素（倍美力0.625mg)可减少孕激素用量及突破性出血 孕激素控制周期疗法采用安宫黄体酮（MPA)适宜，MPA副作用低于炔诺酮 复方口服避孕药（COCs)含炔雌醇30-35mg加低剂量孕激素的口服避孕药为首选 含孕二烯酮（敏定偶）含地索高洛铜(妈富隆）COCs可用于无排卵功血的止血及控制周期 COCs周期疗法可降低月经量，并缓解痛经 COCs降低经血量是通过抑制子宫内膜生长使子宫内膜变薄 含孕激素宫内节育系统 含左炔诺酮宫内节育系统（ING-IUS)曼月乐 可作为治疗月经过多的第一线方案 甚至在子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的患者中也有效（宫腔有变形者不推荐）ING-IUS对血液病引起的月经过多也有效 ING-IUS通过抑制子宫内膜增生从而减少月经量，缩短出血时间。ING-IUS能降低月经量达90%以上 用ING-IUS降低月经量与保守治疗手术（内膜切除或凝固破坏术）相比一样有效，且无残留内膜癌变之忧。含孕激素宫内节育系统 优点：减轻疼痛 有效避孕 长期控制月经过多 缺点：经间期出血 不规则出血：可持续几个月，头几个月有乳房胀痛 长效孕激素注射针剂及埋植剂 长期应用孕激素可使大多数妇女闭经，因而也用于月经过多的治疗 长效孕激素注射针剂不是月经过多指证（仅适用于有避孕要求但不能活不愿意用口服避孕药或ING-IUS的患者）醋酸甲羟孕酮长效避孕针剂肌内注射（150mg.12周）用药最初的几个月，会发生不规则阴道流血，1-2%的患者会出现大量出血 用药1年后，50%的患者出现闭经。对痛经有效 长效孕激素注射针剂及埋植剂 注意事项 增加骨质疏松的发生 长期应用可增加骨折的发生 丹那唑 药物机理 抑制促性腺激素分泌，是FSH、LH下降 抑制子宫内膜增生 抑制排卵 疗效 可使月经量减少80%缺点：耐受性差，有肝功能损害，需在医生指导下服用 促性腺激素释放激素类似物GnRH-a 药理机制：起始应用GnRH-a可促使垂体促性腺激素释放，随后通过对垂体将调解而抑制促性腺激素释放，进而抑制排卵，并显著降低雌激素水平，最终引起闭经。用于术前准备 子宫内膜凝固破坏或切除术前使子宫内膜变薄 子宫肌瘤贫血术前准备，阻止月经来潮，以纠正贫血。促性腺激素释放激素类似物GnRH-a 注意事项 注射药物不能阻止当前月经的发生 GnRH-a不能长时间应用（骨质快速丢失）耐受性差（低雌激素引起的潮热，阴道干涩等）可应用“反向添加法”减少副反应 雌激素应用 止血 单用雌激素（适合于少、中量出血）针剂 倍美力25mg*22天 片剂 1.25mg q8h,递减（促进子宫膜修复）与孕激素配伍可减少孕激素止血剂量 如倍美力0.625mg/d 控制周期 倍美力 0.625mg/d*21天，后8-14天加用 MPA8-10mg/d 月经过多治疗（5）诊刮止血 可有效止血并可排除器质性病变 反复采用不可取 子宫内膜破坏术 第一代技术 需宫腔镜直视下操作 第二代技术 不需直视宫腔 禁忌症：有生育要求的患者、出现子宫恶性病变、急性盆腔炎不能应用。需注意残留内膜癌变问题 月经过多治疗（5）手术治疗 子宫切除术 指征：子宫器质性病变 子宫肌瘤 子宫肌腺症 功血药物治疗无效？功血合理药物治疗，反复复发，造成严重贫血，影响到正常生活和工作，已有生育妇女功血。月经过多治疗（5）子宫切除术的注意事项 有一定并发症 术后2年卵巢功能衰退 小结 月经过多应根据病因采用手术或药物治疗 药物治疗适合于功能性月经过多，也用于器质性病变，减少月经量（注意排除恶性病变）有排卵的月经过多的药物治疗，氨甲环酸为首选（经期用）无排卵的月经过多一般采用激素治疗（更年期要诊刮排除恶性病变），并应在周期后采用激素周期疗法控制周期。