2023年医院感染管理持续改进方案 .doc

医院感染管理持续改进方案 XX县区中医医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗平安的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正到达“院感控制，你我同行〞。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者平安和医务人员健康，医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 四、医院感染质量考核标准 医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。 五、医院感染管理与持续改进考核内容3 1、根据国家有关法律、法那么、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。 6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。 7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 8、落实院感知识、法律法规和标准的培训 9、加强医疗废物的监管工作。 10、做好职业防护，减少职业暴露。 六、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理，院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反响，落实整改，与多部门质量管理 协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。 七、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。 2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反响，催促整改，并落实处分制度。 3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。 4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。 八、本方案使用范围。各临床科室、急诊科、消毒供应室、手术室、检验科、放射科、功能科、针灸推拿科。 医院感染管理委员会 内容总结 （1）医院感染管理持续改进方案 XX县区中医医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗平安的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力