急性中毒的救治及危重症监护资料.ppt

急性中毒的救治及危重症监护 国家化学中毒湖北救治基地 湖北省新华医院内二科 邹运梅 （一）急性中毒的救治 1、组织管理 2、急性中毒救治原则 3、急性中毒的救治程序（二）急性中毒的危重症监护 1、急性中毒危重症监护基本内容 2、急性中毒危重症各系统功能的监护 3、急性中毒危重症监护的其他问题 1、组织管理（1）合理分工：治疗组、检查组（2）团结协作（3）重点观察 2、急性中毒的救治原则 急性中毒的病情发展急骤，变化快，抢救治疗必须争分夺秒，措施正确。救治原则主要是阻止毒物继续作用于人体及维持生命。一般而言，急性中毒的救治可分为四个阶段：第一阶段：复苏和稳定生命体征。第二阶段：中止毒物对机体的侵入，切断毒源，清除毒物。第三阶段：及时正确使用特效解毒药物 第四阶段：对症和支持治疗。2、急性中毒的救治原则 此外，还可使用特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等血液净化疗法）加快毒物排出，缩短毒物作用时间，减轻机体损伤程度，最大限度地降低毒物对机体的损害。3、急性中毒的救治程序（一）清除未吸收的毒物（1）、经口（胃肠道）中毒 催吐 洗胃：一般在摄入46h内洗胃效果最好。吸附 导泻 洗肠 3、急性中毒的救治程序（一）清除未吸收的毒物（2）、呼吸道染毒 立即将患者搬离中毒现场，搬至上风或侧风方向，使之呼吸新鲜空气。清除呼吸道分泌物和异物，保持气道畅通。必要时可用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含漱。3、急性中毒的救治程序（一）清除未吸收的毒物（3）、皮肤染毒 立即脱去污染衣服，对染毒的皮肤用碳酸氢钠液（碱水）、肥皂水清洗，或用大量清水反复冲洗。特别注意毛发、甲床及皮肤皱褶处的清洗。热水可使体表血管扩张，促进毒物的吸收，用温水即可。有些毒物遇水能发生反应加重损伤，此时应先用棉花、棉布、或卫生纸吸（拭）去肉眼可见的毒物，后再用清水清洗。一般毒物的冲洗时间为10-15min，而对强酸、强碱、酚、有机磷和有机溶剂的冲洗时间为20-30min.对某些毒物的清洗或清除有具体要求。3、急性中毒的救治程序（一）清除未吸收的毒物（4）眼染毒 毒物（液滴或微粒）溅入眼内或结膜接触有毒气体时，用3%硼酸、2%碳酸氢钠或大量清水冲洗 3、急性中毒的救治程序（二）排除已吸收进入血液的毒物 1、利尿疗法：碱化尿液 酸化尿液 2、血液净化：血液透析 血液灌流 血浆置换 换血疗法 急性中毒危重症监护基本内容（一）基本生命体征监护 （二）特异性中毒休征监测（三）特异性中毒实验室指标监测（四）非特异性实验室指标监测 （一）基本生命体征监护 1.体温 体温变化的临床意义如下：（1）体温升高 药物中毒（或过量）：如抗胆碱药（如阿托品）、可卡因、水杨酸盐、三硝基苯酚、单胺氧化酶抑制剂等中毒可使体温升高；中枢性发热：脑功能障碍、合并颅脑损伤等致体温调节中枢功能异常可导致中枢性发热；合并感染可导致感染性发热，也可为其他非感染性发热，如合并大面积烧伤、大血肿等坏死物质吸收入血所致发热等。（一）基本生命体征监护（2）体温降低 药物中毒：巴比妥类镇静催眠药、麻醉 性镇痛药、吩噻嗪类药物等中毒可致体温下降；合并休克、严重创伤、病情极度危重等均可导致体温下降。（一）基本生命体征监护 2.意识状态 意识障碍可分为四级：嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷。可通过意识障碍的程度来判断病情及特殊药物毒物中毒程度。镇静催眠药、阿片类、吸毒等常直接导致意识障碍。其他药（毒）物可通过间接途径导致意识障碍。（一）基本生命体征监护 3.心率 心率快慢是反映心血管系统、自主神经系统功能紊乱以及某些毒药物中毒的临床特征。常见致心率增快的药物有阿托品类、拟肾上腺类药物等；常见致心率减慢的药（毒）物有乌头碱、洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药、奎宁、奎尼丁、砷、锑及铅等。（一）基本生命体征监护 4.动脉血压 动脉血压变化常反映循环系统功能状况以及某些毒药物对循环系统的影响。常见引起血压升高的药物有苯丙胺类、苯环利定、可卡因、拟交感药、烟碱等；常见引起血压降低的药（毒）物有亚硝酸盐、氯丙嗪、降压药、奎宁、乌头、砷、锑等。（一）基本生命体征监护 5.呼吸频率 呼吸频率的变化常反映呼吸系统本身功能情况，其他系统功能障碍也可间接影响呼吸系统。某些毒（药）物中毒还可直接影响呼吸系统。常见引起呼吸加快的药物有二氧化碳、山梗菜碱、水杨酸盐等；常见引起呼吸频率减慢（抑制）的药（毒）物有阿片类、镇静催眠药、全身麻醉药、醇类、蛇毒、一氧化碳等。（二）特异性中毒休征监测 1.皮肤监测（1）皮肤粘膜紫绀 苯胺衍生物、硝酸盐、亚硝酸盐、二硝基苯、亚甲蓝（美蓝）、伯氨喹、甲脒类杀虫剂等中毒。（2）皮肤黄染 中毒性肝损害（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈等）、溶血性黄疸（苯胺衍生物、硝基苯、蚕豆黄）、氯丙嗪、对乙酰氨基酚等中毒。（3）皮肤发红 一氧化碳（樱红）、硼酸盐、蟑螂药（熟虾样红）、抗胆碱药、氯化钠中毒或过敏反应（潮红）。（4）皮肤出汗 有机磷或水杨酸类中毒。（5）皮肤瘀点瘀斑 凝血功能障碍所致，有可能为双香豆素类或阿司匹林过量中毒。（二）特异性中毒休征监测 2.呼气、呕吐物及体表特殊气味监测（1）乙醇中毒者有酒味。（2）砷剂、磷、有机磷、401、402等中毒有蒜味。（3）酚、来苏中毒有酚味。（二）特异性中毒休征监测 3.尿色监测（1）棕黑色苯胺、萘、酚、亚硝酸盐等中毒。（2）樱红、棕红色安替比林、辛可芬、汞盐以及引起血尿和溶血的毒（药）物中毒。（3）黄色 重金属、四氯化碳、氯仿、氯苯乙烷、砜类等中毒。（三）特异性中毒实验室指标监测 相当数量的毒（药）品中毒可监测到血液、尿量等体液中某些特异性实验室指标及参数的动态变化，对确定中毒原因、了解病情、判断预后与疗效有重大意义。常见中毒实验室监测指标如下：（三）特异性中毒实验室指标监测 1.血液碳氧血红蛋白定量 主要用于确定一氧化碳中毒及其程度。2.全血胆碱酯酶活性 主要用于确定有机磷中毒及其程度。3.血液乙醇浓度测定 主要用于确定乙醇中毒及其程度。4.血、尿药物浓度直接测定 主要用于疑诊药（毒）品中毒及其中毒程度，包括海洛因、吗啡、地高辛、巴比妥类安眠药、吩噻嗪类、镇静药等。（三）特异性中毒实验室指标监测 5.农药及杀鼠药类测定 如有机磷物质、磷化锌、敌鼠钠等。6.工业中毒血、尿药（毒）物测定主要用于确定是否存在职业性中毒及其中毒程度，判断其预后。工业中毒毒（药）品监测多需与职业病防治机构合作，绝大多数非职业病医院无法开展该项目监测。常见的工业中毒包括：金属类如金、银、铝、砷、铜、汞、铅等；非金属类如氰化物、甲醇、苯、甲苯、三氯乙烯等。（四）非特异性实验室指标监测 其他ICU监测项目，如血液生化项目、血气分析、呼吸功能、三大常规等，其结果仅对病情本身的严重程度及预后有帮助，对中毒病因确认以及特异性解毒治疗无帮助。2、急性中毒危重症各系统功能的监护 一、循环系统功能监护 二、呼吸系统功能监测 三、神经系统功能监测 四、肾功能监测 五、肝功能监测 一、循环系统功能监护 急性中毒病人循环系统功能监护主要包括心脏电活动（心率、心律）、动脉血压、中心静脉压与血流动力学监测。一、循环系统功能监护（一）心脏电活动监测（一）心脏电活动监测 1.心率 心率异常主要反映：心脏功能；心脏电活动异常；药（毒）物对心脏的直接或间接影响；自主神经功能紊乱等。监测心率不仅可对循环功能进行评估，对不明原因中毒者还有助于判断中毒原因。一、循环系统功能监护（一）心脏电活动监测（一）心脏电活动监测 2.心律持续心电监测、24小时动态心电监测（Holter）均可对心脏电活动节律进行监测，以期发现各类心律失常（尤其是致命性心律失常）并采取相应措施。对容易引起心律失常的药（毒）物加强心电监测有利于提高急性中毒心脏意外的抢救成功率。一、循环系统功能监护（二）动脉血压（二）动脉血压 动脉血压监测是循环功能监测最重要、最常见、最方便的监测之一，尤其是无创周围动脉血压监测。动脉血压主要受心排出量、循环血容量、周围血管张力、血管壁弹性和血液粘滞度等因素影响，其中前三个因素对动脉血压的影响更为显著。血压降低既是循环功能衰竭主要指征，也是部分毒（药）物中毒的特征性表现。因此，密切监测动脉血压，及时发现血压变化，去除导致血压改变的因素，对预防循环功能衰竭以及有关药（毒）物中毒的鉴别诊断有重要意义。一、循环系统功能监护（三）中心静脉压（三）中心静脉压 中心静脉压主要由静脉毛细血管压、静脉收缩压、静脉内壁压（静脉血容量）及右心室充盈压构成。因此，中心静脉压监测对判断休克原因及指导其治疗尤为重要。正常中心静脉压为512cm H2O（O.491.18kPa），若中心静脉压5cm H2O（0.49kPa）、动脉血压低则提示有效循环血容量不足；中心静脉压12cm H2O（1.18kPa）、动脉血压明显低则提示心功能不全；中心静脉压正常、动脉血压低则提示心功能不全或容量血管过度收缩或有效循环血容量不足等。一、循环系统功能监护（四）血流动力学监测（四）血流动力学监测 有创血流动力学监测对急性中毒病人循环衰竭的抢救有着重要的意义，相当数量危重急性中毒病人的死亡并非毒（药）物直接损害而致，而是合并多器官（系统）功能衰竭（尤其是循环系统）所致。有创血流动力学监测主要采用气囊漂浮导管（SwanGanz心导管），从静脉进入右心房、右心室、肺动脉并分别测得右心房压、右心室压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压并利用热稀释法测定心排血量，还可依据上述参数通过公式计算出平均动脉压、每搏输出量、心室每搏做功指数、周围循环阻力、肺循环阻力等指标与参数。一、循环系统功能监护（四）血流动力学监测（四）血流动力学监测 1.右心房压（RAP）正常值为07mmHg（OO.93kPa），RAP升高可见于右心衰竭，缩窄性心包炎。2.右室压（RVP）正常值1830mmHg（2.44.0kPa），RVP升高可见于右室梗死。3.肺动脉压（PAP）正常值为530/514mmHg（O.674.0/O.671.87kPa），其升高见于左心衰竭、二尖瓣病变、肺部病变等。4.肺动脉楔嵌压（PCWP）正常值为512mmHg（O.671.60kPa），肺动脉楔嵌压在一定程度上反映肺静脉压、左心室舒张压，对判定左心室功能及血容量是否充足有较大价值。一、循环系统功能监护（五）常见需重点监测循环系统功能的中毒（五）常见需重点监测循环系统功能的中毒 1.有机溶剂氯仿、氯乙烷、二氯乙烷、四氯乙烯、环氧乙烷、苯、汽油、二硫化碳、乙醇等。2.金属汞、铅、砷、锑、钡等。3.窒息性气体 一氧化碳、二氧化碳、硫化氢、氰化物等。4.农药有机磷农药、有机氯杀虫剂、杀虫脒、拟除虫菊酯等。一、循环系统功能监护（五）常见需重点监测循环系统功能的中毒（五）常见需重点监测循环系统功能的中毒 5.刺激性气体氯气、氨气、光气、有机氟聚合物热裂解气、硫酸二甲酯等。6.动、植物性毒物乌头（附子）、麻黄、雷公藤、吐根、鱼胆、夹竹桃、棉子、蟾蜍、含心脏毒素的毒蛇咬伤等。7.其他 苯酚、氟硅酸钠、黄磷、磷化氢、砷化氢、五氯酚钠、亚硝酸盐、硝酸盐、洋地黄类药物、抗心律失常药物、降压药物等。二、呼吸系统功能监测（一）常规呼吸功能监测（一）常规呼吸功能监测 1.呼吸频率监测 2.异常呼吸类型监测 常见的异常呼吸类型包括：叹息样呼吸；紧促式呼吸；哮喘性呼吸；点头式呼吸；潮式呼吸；库一施氏呼吸。3.床旁胸部X线检查 中毒危重病人ICU床旁胸部检查对于监测气管插管、气管切开套管、各类血管插管、胃管、胸腔引流管、起搏电极的位置等均有重要意义。同时可了解胸肺病变及其变化过程，有利于医师和护士对病情的早期干预与治疗 二、呼吸系统功能监测（二）床旁肺功能监测（二）床旁肺功能监测 1.小型便携式肺功能测定仪 2.峰流速仪测定 二、呼吸系统功能监测（三）血气监测（三）血气监测 血气分析是监测通气功能、氧合状态以及评估呼吸治疗疗效最常用、最重要、最可靠的方法之一，同时还可反映血液酸碱代谢状况。现代血气分析仪趋于自动化、小型化、床旁使用化，对急性中毒危重病人呼吸功能以及呼吸道管理评估有