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慢性前列腺炎慢性前列腺炎 (Chronic Prostatitis)华西医学院华西医学院 泌尿科泌尿科 范天勇教授范天勇教授 前列腺炎是成年男性的常见疾病。约有前列腺炎是成年男性的常见疾病。约有50的男性在一生中的某个时期会受到前列的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。部分前列腺炎可能严重地影响腺炎的影响。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。前列腺炎患者占泌尿外科门大的经济负担。前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的诊患者的825。在亚洲不同国家和地区，。在亚洲不同国家和地区，2079岁的男性中前列腺炎患病率为岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%8.7%。慢性前列腺炎是指前列慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或（和）某些非腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组尿异常等症状为特征的一组疾病疾病 慢性前列腺炎概念慢性前列腺炎概念 前列腺炎分类前列腺炎分类 传统的分类方法传统的分类方法 急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP）慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis,CNP）前列腺痛（前列腺痛（prostatodynia,PD）前列腺炎前列腺炎NIH分类分类(1995)相当于传统分类方法中的急性细菌相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎。起病急，可表现为突发的性前列腺炎。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或液或/和尿液中的细菌培养阳性。和尿液中的细菌培养阳性。I I型型 I I型型 II型型 相当于传统分类方法中的慢性细菌相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的5-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过间超过3个月，前列腺液个月，前列腺液/精液精液/VB3中白中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性细胞数量升高，细菌培养结果阳性 III型型 慢性前列腺炎慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），相当于传统分类方法中），相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；前列腺液量；前列腺液/精液精液/VB3细菌培养结果阴细菌培养结果阴性。性。根据前列腺液根据前列腺液/精液精液/VB3常规显微镜常规显微镜检结果，该型又可再分为检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性（炎症性CPPS）和）和IIIB（非炎症性（非炎症性CPPS）两种）两种亚型：亚型：IIIA型患者的前列腺液型患者的前列腺液/精液精液/VB3中白细胞数量升高；中白细胞数量升高；IIIB型患者的型患者的EPS/精液精液/VB3中白细胞在正常范围。中白细胞在正常范围。IIIA和和IIIB两种亚型各占两种亚型各占50%左右。左右。IV型型 无症状性前列腺炎（无症状性前列腺炎（AIP）。无主观）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（前症状，仅在有关前列腺方面的检查（前列腺液、精液、前列腺组织活检及前列列腺液、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。证据。本节所述的慢性前列腺炎就是指本节所述的慢性前列腺炎就是指II型和型和III型的前列腺炎。型的前列腺炎。前列腺炎的致病因素前列腺炎的致病因素 慢性前列腺炎的病因学十分复杂，慢性前列腺炎的病因学十分复杂，可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。因素等有关。1.急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转为慢性前列腺炎。为慢性前列腺炎。2.急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延为前急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延为前列腺炎，或迁延不愈为慢性前列腺炎者。列腺炎，或迁延不愈为慢性前列腺炎者。3.邻近病变经淋巴途径蔓延至前列腺。邻近病变经淋巴途径蔓延至前列腺。4.性交过频，前列腺充血，下尿路梗阻或性交过频，前列腺充血，下尿路梗阻或炎症，会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎。炎症，会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎。5.全身其他部位病灶经血行感染影响前列全身其他部位病灶经血行感染影响前列腺而导致前列腺炎。腺而导致前列腺炎。6.其他，如前列腺增生和前列腺肿瘤时也其他，如前列腺增生和前列腺肿瘤时也可合并感染，尿道炎直接蔓延是引起慢可合并感染，尿道炎直接蔓延是引起慢性前列腺炎的主要途径。性前列腺炎的主要途径。临床特点临床特点 疼痛疼痛 多表现为会阴（睾丸和肛门之间以多表现为会阴（睾丸和肛门之间以及周围的位置）、睾丸、阴茎、肛周、及周围的位置）、睾丸、阴茎、肛周、小腹、臀部、股内侧、腰骶部的疼痛不小腹、臀部、股内侧、腰骶部的疼痛不适，疼痛的部位大多局限在腰以下至膝适，疼痛的部位大多局限在腰以下至膝以上的位置，个别患者疼痛可延伸至肩以上的位置，个别患者疼痛可延伸至肩背部和上腹部。多数患者疼痛不剧烈，背部和上腹部。多数患者疼痛不剧烈，有部分患者表现为不适的感觉。疼痛和有部分患者表现为不适的感觉。疼痛和不适往往是越闲暇的时候症状越明显，不适往往是越闲暇的时候症状越明显，注意力集中于工作或其他事情时，症状注意力集中于工作或其他事情时，症状会减轻或感觉不到。会减轻或感觉不到。排尿感觉异常排尿感觉异常 可以表现为尿频、尿急、尿痛、小可以表现为尿频、尿急、尿痛、小便滴白等。便滴白等。精神方面的症状精神方面的症状 多数患者均对自己的病情过度关注，多数患者均对自己的病情过度关注，因过度关注病情而产生焦虑、抑郁和烦因过度关注病情而产生焦虑、抑郁和烦躁的情绪。躁的情绪。此外部分慢性前列腺炎患者，会伴此外部分慢性前列腺炎患者，会伴发勃起功能障碍、早泄、精液质量下降发勃起功能障碍、早泄、精液质量下降等。等。前列腺炎的诊断前列腺炎的诊断 型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿细菌培养结果。直肠指检是必须的，尿细菌培养结果。直肠指检是必须的，但禁忌行前列腺按摩。但禁忌行前列腺按摩。型和型和 型：须详细询问病史、全面体型：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性慢性前列腺炎症状指数（前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）进行症）进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。进行病原体定位试验。为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（性抗原（prostate-specific antigen,PSA）、）、尿细菌学、经腹或经直肠尿细菌学、经腹或经直肠B超（包括残余超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动力学、尿测定）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。检等。必需项目必需项目 病史、体格检查（包括直肠指检）、尿病史、体格检查（包括直肠指检）、尿常规检查、前列腺按摩液常规检查。常规检查、前列腺按摩液常规检查。推荐项目推荐项目 NIH-CPSI、下尿路病原体定位检查、下尿路病原体定位检查（“两杯法”或“四杯法”）。（“两杯法”或“四杯法”）。可选项目可选项目 实验室检查：精液常规及病原体培养、实验室检查：精液常规及病原体培养、尿细胞学、尿细胞学、PSA 器械检查：尿流率、侵入性尿动力学检器械检查：尿流率、侵入性尿动力学检查、尿道膀胱镜查、尿道膀胱镜 影像学检查：经腹或经直肠影像学检查：经腹或经直肠B超（包括超（包括残余尿测定）、残余尿测定）、CT、MRI 型：无症状，在前列腺按摩液（型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现时被发现“两杯法”“两杯法”嘱患者排尿约嘱患者排尿约100-200ml，用无菌试，用无菌试管收集中段尿（按摩前尿液）；由医生管收集中段尿（按摩前尿液）；由医生进行前列腺按摩；随后再嘱患者排尿，进行前列腺按摩；随后再嘱患者排尿，收集最初收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。将尿液（按摩后尿液）。将收集的两份标本分别进行显微镜检查和收集的两份标本分别进行显微镜检查和细菌培养细菌培养“四杯法”“四杯法”用无菌试管收集最初排出的用无菌试管收集最初排出的10ml尿尿液（液（VB1）；继续排尿）；继续排尿100-200ml，用无，用无菌试管收集中段尿菌试管收集中段尿10ml（VB2）；有医）；有医生进行前列腺按摩，收集自尿道口流出生进行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩后）；收集按摩后首先排出的首先排出的10ml尿液（尿液（VB3）。将收集）。将收集的四份标本分别进行显微镜检查和细菌的四份标本分别进行显微镜检查和细菌培养培养 鉴别诊断鉴别诊断 前列腺脓肿前列腺脓肿 大多数为急性细菌性前列腺炎的并大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在发症，多发生在5060岁，多伴明显发岁，多伴明显发热，有急性尿潴留，尿频，排尿困难，热，有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适等表现。直肠指诊前列腺病侧直肠不适等表现。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。增大，触之软，有波动感。前列腺结核前列腺结核 症状与慢性前列腺炎相似，但常有症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病灶的病史，泌尿系结核或其他部位结核病灶的病史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠状硬结，附睾肿大变硬，输精管有串珠状硬结，前列腺液结核杆菌直接涂片或前列腺液结核杆菌直接涂片或DNA检测检测有结核菌。有结核菌。前列腺癌前列腺癌 晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲不振等明显全身症状，直肠指诊前食欲不振等明显全身症状，直肠指诊前列腺有硬结，血清前列腺特异抗原常增列腺有硬结，血清前列腺特异抗原常增高。高。治疗治疗 慢性前列腺炎强调综合治疗，并要注意慢性前列腺炎强调综合治疗，并要注意患者的心理因素影响。患者的心理因素影响。一般治疗一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。药物治疗药物治疗 最常用的三种药物是抗生素、最常用的三种药物是抗生素、-受受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的