库欣综合征专家共识自创.ppt

CRH HYPOTHALAMUS PITUITARY ADENOMA ADRENAL GLANDS CUSHING DISEASE ACTH PLASMA CORTISOL NEGATIVE FEEDBACK William E.Winter,MD NEGATIVE FEEDBACK 肾上腺解剖和组织学 解剖学：肾上腺左右各一，位于两肾上极，脊柱两旁，相当于第一腰椎水平，长46cm,宽23cm，厚0.30.6cm，重46g。右侧呈三角形或锥形，左侧呈半月形或椭圆形，略大，位置略低。组织学：球状带 盐皮质激素（醛固酮）皮质 束状带 糖皮质激素（皮质醇）网状带 性激素（脱氢异雄酮）髓质 嗜铬细胞 儿茶酚胺（肾上腺素）概概 念念 其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为 库欣病（Cushing disease）。库欣综合征是各种原因造成肾上腺分泌 过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症 的总称，又称皮质醇增多症。库欣综合征病因库欣综合征病因 临床表现临床表现 生理剂量的糖皮质激素维持生命，影响糖/蛋白质/脂肪/水/电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能 药理作用 抗炎/免疫抑制 Company Logo 机制：脂肪的动员和合成都受到促进；四肢脂肪动员及分解占优势；面部及躯干脂肪合成占优势。面部和躯干脂肪堆积为本病的特征 1)向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质 典型病例典型病例 Company Logo CENTRAL OBESITY Company Logo Buffalo Hump Company Logo 2）皮肤表现：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色皮肤紫纹；毛细血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎缩及无力；骨质疏松，病理性骨折。机制：过多皮质醇致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，机体处于负氮平衡。Company Logo Striae Company Logo 3）全身及神经系统 肌无力、不同程度的神经、情绪反应 Company Logo 4)心血管病变 导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制 Company Logo 5）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制 抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱 Company Logo 6)性腺功能障碍 女性女性:多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大蒂肥大肾上腺癌？肾上腺癌？)男性男性:性功能低下：阴茎缩小性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软睾丸变软 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。促性腺激素。Company Logo 7)糖代谢紊乱：大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素 的作用，减少葡萄糖的利用。引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固 醇性糖尿病 推荐对以下人群进行库欣综合征筛查：推荐对以下人群进行库欣综合征筛查：年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；床表现；具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状，如肌病、多血质、自问、瘀斑和皮肤变有典型症状，如肌病、多血质、自问、瘀斑和皮肤变薄的患者薄的患者 体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童 肾上腺意外瘤患者肾上腺意外瘤患者 定性诊断定性诊断 定位诊断定位诊断 库欣综合征的诊断 24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇 午夜唾液皮质醇午夜唾液皮质醇 血皮质醇节律血皮质醇节律 初步检查初步检查 对高度怀疑库欣综合征的患者对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项至少进行下述两项检查检查 进一步检查（定性检查）进一步检查（定性检查）1mg过夜地塞米松抑制试验过夜地塞米松抑制试验(dexamethasone suppressiontest，DST 经典小剂量经典小剂量DST(10wdose dexamethasone suppression test，LDDST)过夜过夜1mgDST 需要需要2天时间，第天时间，第1天晨天晨8：00取血取血(对照对照)后，于后，于次日次日0：00口服地塞米松口服地塞米松1 mg，晨，晨8：00再次取再次取血血(服药后服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平，标本保存待测定血清皮质醇水平 切点值切点值18ugdl(50 nmolL)，则其敏感性，则其敏感性95、特异性约、特异性约80；经典小剂量经典小剂量DST-方法方法 口服地塞米松口服地塞米松05 mg，每，每6小时小时1次，连续次，连续2天，天，服药前和服药前和服药第服药第2天天分别留分别留24 h尿测定尿测定UFC，也可服，也可服药前后测定药前后测定血清皮质醇血清皮质醇进行比较。进行比较。较较1 mg DST的特异性高，的特异性高，正常人口服地塞米松第正常人口服地塞米松第2天，天，24 h UFC27 nmol24 h(10ug24 h)；血清皮质醇；血清皮质醇18ugdl(50 nmol/l)经典小剂量经典小剂量DST-结果判定结果判定 定位检查（定位检查（1）ACTH 大剂量大剂量DST 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素CRH兴奋试验兴奋试验 去氨加压素兴奋试验去氨加压素兴奋试验 ACTH 8：009：00am：ACTH20 pgml(4 pmoLL)则提示为ACTH依赖性库欣综合征 大剂量DST方法(1)口服地塞米松口服地塞米松2mg，每，每6小时小时1次，服药次，服药2天天，即，即8 mg天天2天的经典大剂量天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定，于服药前和服药第二天测定24 h UFC；(2)单次单次0:00点口服点口服8 mg地塞米松的过夜大剂量地塞米松的过夜大剂量DST；(3)静脉注射地塞米松静脉注射地塞米松47 mg的大剂量的大剂量DST法；法；后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较。后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较。该检查主要用于鉴别库欣病和异位该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征综合征 大剂量大剂量DST-结果判断结果判断 如用药后如用药后24 hUFC或血皮质醇水平被抑制超过或血皮质醇水平被抑制超过对照值的对照值的50则提示为库欣病，反之提示为异则提示为库欣病，反之提示为异位位ACTH综合征综合征 定位检查（2）鞍区鞍区MRI 肾上腺肾上腺CT 双侧岩下窦插管取血双侧岩下窦插管取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)：异位异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查综合征病灶定位的特殊检查 库欣综合征治疗