急诊急性消化道出血.ppt

急性上消化道出血急诊诊治 306306医院急诊科医院急诊科 牟歌牟歌 病例简介：入院情况 患者患者 刘刘x x 男性男性 岁岁 因因“”“”入院入院。查体：查体：主要化验指标：主要化验指标：急诊胃镜检查：动脉出血可能 病情变化：症状症状;查体：查体：化验指标化验指标;全院会诊后决定行选择性血管造影栓塞 抢救成功 复查胃镜复查胃镜 急性上消化道出血急诊诊治 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管包括食管、胃胃、十二指肠十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临临床工作中大多数床工作中大多数（8080 9090）急性上消化道出血是非静急性上消化道出血是非静脉曲张性出血脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡溃疡（2020 5050），胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂（8 8 1515），糜糜烂性食管炎烂性食管炎（5 5 1515），贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂（8 8 1515），动静脉畸形动静脉畸形/GAVE/GAVE（5 5），其他原因有其他原因有DieulafoyDieulafoy病变病变、上消化道恶性肿瘤等上消化道恶性肿瘤等。急性上消化道出血成年人每年发病急性上消化道出血成年人每年发病率为率为100100/1010万万 180180/1010万万，大多数急性上消化道出血患者大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科尤其是大量出血患者首诊于急诊科。危险性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血 危险性急性上消化道出血，指在危险性急性上消化道出血，指在24小时内上消化道大量出血致血流动小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床所占有的比例大约有力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床所占有的比例大约有15%20%。预测指标：鼻胃管抽出物可见红细胞、心动过速、血红蛋白80g/L。低危因素：尿素氮18.2mg/dl；血红蛋白男性13.0g/dl，女性12.0g/dl；收缩压110mmHg；脉搏100次/min；不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病。高危因素：年龄60岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等。病因：严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，此外还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素 大量呕血与黑便 对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿刺置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。容量复苏，输血，限制性液体复苏 输血指标：输血指标：药物治疗方案 严重急性上消化道出血用药方案：静脉应用质子泵抑制剂严重急性上消化道出血用药方案：静脉应用质子泵抑制剂+生长抑素生长抑素，当高度怀疑静脉曲张出血事加用血管升压素当高度怀疑静脉曲张出血事加用血管升压素+抗生素抗生素 内镜治疗：尽早进行，尽可能创造条件进行 介入治疗：外科治疗：三次评估 多器官功能障碍评估多器官功能障碍评估（心血管心血管、呼吸呼吸、中枢中枢、凝血凝血、肝脏肝脏、肾脏肾脏、胃肠功能等胃肠功能等）再出血预后再出血预后 回顾本病例 是否消化道出血是否消化道出血 是否急性是否急性 危险分层危险分层（高低危高低危）紧急评估紧急评估 紧急处置紧急处置 二次评估二次评估（病情程度病情程度，是否存在活动性出血是否存在活动性出血）临床治疗临床治疗（治疗方式选择治疗方式选择）三次评估三次评估