2023年城镇职工医疗保险补助制度.docx

城镇职工医疗保险补助制度 第一条为妥善解决城镇职工参加根本医疗保险人员因患一些特殊的、不需要住院的大病或慢性病在门诊长期治疗的医疗费用，减轻患者个人负担，根据国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定（国发（1998）44号）、XX县区人民政府印发〈XX县区市直城镇职工根本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助暂行方法〉的通知（武政发（202223）72号）和x县人民政府印发〈x藏族自治县城镇职工根本医疗保险实施方法〉的通知（天政发（2022）13号）的有关规定，制定本方法。 第二条本方法适用于已参加我县城镇职工根本医疗保险并建立个人账户的在职职工、退休人员（以下简称参保人员）。 第三条参保人员特殊疾病门诊医疗补助费用，从城镇职工（含退休人员）根本医疗保险参保单位缴费基数划入个人账户中划转，划转比例为0.5%。缺乏局部，在城镇职工根本医疗保险统筹基金结余中支付。 第四条参保人员患以下疾病，在门诊治疗发生的医疗费，可以纳入根本医疗保险统筹基金补助范围。本方法所称门诊特殊病种（以下简称特殊病种）是指： Ⅰ类。慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）；器官移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗。 Ⅱ类。糖尿病；肺源性心脏病；精神病；肝硬化；白血病。 Ⅲ类。偏瘫；再生障碍性贫血；原发性高血压；类风湿症（肢体功能障碍、关节变畸）。 第五条特殊病种的支付标准： Ⅰ类。统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为5000元。 Ⅱ类。统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为4000元。 Ⅲ类。统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为3000元。 第六条门诊特殊疾病的界定，必须严格按照XX县区城镇职工根本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准（武劳社发（202223）184号）诊断确定。经确认患有特殊疾病的参保人员，在确定的定点医疗机构发生的符合城镇职工根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效劳设施范围和支付标准的门诊医疗费，纳入根本医疗保险统筹基金的支付范围。虽患有符合本方法规定范围的特殊疾病，但进行该病症以外的治疗、检查和用药所发生的门诊医疗费用，仍按我县城镇职工根本医疗保险的有关规定执行。 第七条参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断，明确属于本方法所列疾病（1种或1种以上），且病史在二年以上、至少有一次在定点医疗机构住院治疗记录、并继续需门诊治疗的需出具以下资料：（1）x县城镇职工根本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表、（2）住院病历（近两年的）、（3）疾病证明书、（4）检查、化验资料（二级甲等以上或专科医疗机构）、（5）医疗保险证（仅申报、领证时出示）、（6）一寸免冠照片一张（领证时用）等，报县社会保险事业管理局（以下简称社保局）审查确认。必要时由县劳动能力鉴定委员会办公室组织相关医学专家按照XX县区城镇职工根本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准进行复查。符合规定条件的，由县社保局发给特殊疾病门诊就医证和特殊疾病门诊专用病历，实行双处方。 第八条根据本人意见，确定一家二级以上的定点医疗机构或专科医疗机构作为本人特殊疾病门诊的定点医疗机构。鉴定结果原那么上有效期为一年，期满后，需要继续门诊治疗的，应重新办理门诊就医手续。县社保局应对享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员每半年定期进行复查，经复查痊愈且临床指征消失的，不再继续享受门诊医疗费补助。 第九条接诊医生对患有特殊疾病的参保人员诊治时，应在根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围内进行必要的检查治疗，一次处方给药量最长不得超过30天。 第十条同一患者患有两种以上特殊慢性疾病，只按最高一类疾病标准支付。患特殊慢性疾病一个年度内每住院1次，报销比例、最高支付限额分别下降5%，住院2次以上者不享受特殊门诊医疗补助。 第十一条符合享受特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，门诊医治所发生的医疗费用，由本人垫付，待医疗终结或年度期满后，持特殊疾病门诊就医证和医疗处方、定点医疗机构开具的专用票据以及检查费、治疗费、材料费、用药清单，到县社保局审核报销。 第十二条定点医疗机构应对门诊治疗特殊疾病参保人员病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。 第十三条县劳动保障行政部门以及经办机构、各定点医疗机构应加强对特殊疾病门诊医疗费用的管理。对在申请办证和治疗过程中有弄虚作假、违反规定行为的，依据有关规定追究相关责任人的责任。 第十四条特殊疾病门诊医疗费补助的病种范围、报销定额标准，根据运行情况和经济开展水平适时调整。 第十五条本方法由县劳动和社会保障行政主管部门负责解释。 第十六条本方法从二○○九年一月一日起施行。