急性肺栓塞的诊治进展09.ppt

急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）诊治进展诊治进展 彭文鸿 解放军解放军306306医院呼吸内科医院呼吸内科 基本概念基本概念 肺栓塞（肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。障碍的临床和病理生理综合征。基本概念基本概念 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE):PTE 和和DVT是同是同一疾病过程中两个不同阶段，一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.VTE=PTE+DVT 肺栓塞病理肺栓塞病理 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 Venous thromboembolism:DVT&PE 深静脉血栓深静脉血栓DVT 肺栓塞肺栓塞PTE https:/ Embolus that originated in the femoral vein of the leg,removed from a pulmonary artery Large thrombus in the femoral vein of the leg 静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相环境相关关 强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相环境相关关 中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 PE的常见症状的常见症状 呼吸困难 最常见，约占84%90%。胸痛 约占70%咯血 约占30%惊恐 约占55%咳嗽 约占37%晕厥 约占13%体格检查体格检查 一般检查一般检查 低热，约占43%呼吸频率增快，约占70%窦速，约占44%紫绀，约占19%多汗，约占11%下肢静脉紫肿 低血压，少见。提示为大块PE 体格检查体格检查:心血管系统体征心血管系统体征 主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的表现。53%有肺动脉第二音亢进。可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。体格检查体格检查:呼吸系统体征呼吸系统体征 气管移向患侧 隔肌上移 病变部位叩诊浊音 肺野可闻及干湿罗音 血浆血浆D-二聚体的应用二聚体的应用 凝血激活凝血激活 凝血酶凝血酶 血凝固血凝固 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白酶纤维蛋白酶 血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解 纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 包括包括 D-二聚体二聚体 D-二聚体二聚体 血浆血浆D D-二聚体的应用二聚体的应用 D-Dimer的排除诊断价值的排除诊断价值 血浆血浆D-二聚体检查二聚体检查 小于小于500g/L，有排，有排除诊断的价值。除诊断的价值。心电图心电图EKG V1-V4的T波改变和ST段异常；部分病人出现SIQIIITIII；不完全的右束支传导阻滞;肺性P波;电轴右偏和顺钟向转位;常见窦速。图图12000年年8月月27日（急诊）日（急诊）ECG大致正常大致正常 2000年年8月月29日（门诊）日（门诊）ECG示示IRBBB SQTV1V2T波倒置波倒置V3V4T波双向波双向 血气分析BLOOD GAS 低氧血症、低碳酸血症、PA-aO2 增大。部分患者的血气正常。肺血管床堵塞15%20%即可出现氧分压下降。Alveolar arterial oxygen gradient 148-1.2(PaCO2)-PaO2 Gradient 15-20 is considered abnormal.Done at Room air.超声心动检查超声心动检查 间接征象：间接征象：右室扩张为71%100%，右肺动脉内径增加72%，左室径变小38%，室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉压增高等。直接征象直接征象：右心血栓可有两个类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。发生PE前者98%，后者40%。外周血管超声检查外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床作为临床DVTDVT患者的最初检查患者的最初检查 PE栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉血栓形成的发现能间接提示血栓形成的发现能间接提示PE的可能存的可能存在。在。放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 作为疑有PE患者的标准筛选检查，其特异性有一定的限度，可有假阳性。Pulmonary Angiogram 肺动脉造影肺动脉造影 正常肺动脉 The most reliable signs of pulmonary embolus are:An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel 肺动脉造影肺动脉造影 X线胸片线胸片 斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液、尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hampton征），以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Westermark征）对PTE诊断有重要价值，但不特异。（Hampton征）以胸膜为基底凸面征）以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影朝向肺门的圆形致密阴影（Westermark征）征）扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏 Radiographic Eponyms -Hamptons Hump,Westermarks Sign Westermarks Sign Hamptons Hump 螺旋螺旋CT血管造影术血管造影术 特别是电子束CT，可以直接看到肺动脉内的血栓。表现为血管内的低密度充盈缺损。可清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的栓子。直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；间接片象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克片、肺梗死灶、胸膜改变等。Diagnosis Spiral CT/Multislice Ascending Aorta Lt Pulmonary Artery Main Pulmonary Artery Rt Pulmonary Artery Descending Aorta Thrombus CT revealing pulmonary infarct CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）被广泛应用，可以安排急诊检查被广泛应用，可以安排急诊检查 能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张 直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变阴影或特征性的右心室改变 当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断 高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的检查阴性不进行抗凝治疗是安全的 Asian/Pacific Islanders(12.1M)PTE 450-600,000 episodes/year in US 1131631471678312411212740524653020406080100120140160180Dx/100,000/yearPEDVTVTEStein et al:Regional Differences in Rates of Diagnosis and Mortality of Pulmonary Thromboembolism;AJC 2004;93:1194-1197 2008年年ESC新版指南取消临床分型，代新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后或发病后30天）死亡危险程度密切相关天）死亡危险程度密切相关。PE发生后所产生的影响及后果不但取决于发生后所产生的影响及后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围，栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围，也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、肺血管内皮的纤溶活性肺血管内皮的纤溶活性,被激活的血小板所被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激素样物质的情况以及患者的年龄及全身健素样物质的情况以及患者的年龄及全身健康状况等。康状况等。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征 休克休克 低血压低血压a 右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险早期死亡风险 危险分层指标危险分层指标 推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危 +a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (180 mmHg)晚期肝病晚期肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 抗凝治疗抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素 口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林、利伐沙班利伐沙班（近期上市近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素应用指征普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前