急性中毒诊治原则2012.9.24概论.ppt

急性中毒的诊治原则急性中毒的诊治原则 鄞州人民医院鄞州人民医院 应仲良应仲良 一一.急性中毒急性中毒 是大量毒物在较短时间内进入人体是大量毒物在较短时间内进入人体引起的疾病。引起的疾病。化学物质已达化学物质已达1000万种。而其中万种。而其中6-7万种与人们生活密切相关万种与人们生活密切相关.掌握好急性中毒的诊断与救治原则是有掌握好急性中毒的诊断与救治原则是有效救治急几天中毒的基础。效救治急几天中毒的基础。二二.急性中毒的流行病学急性中毒的流行病学 每年急性中毒病例：每年急性中毒病例：美国：美国：220万，男万，男49%，女，女51%法国：法国：20万，男万，男47%，女，女53%年龄构成比例分别为：年龄构成比例分别为：小于小于14岁的岁的60%和和49%；14岁至岁至49岁为岁为30%和和42%；大于大于50岁的为岁的为10%和和9%。药物类中毒分别为药物类中毒分别为42.8%和和53.3%前五类药物为：前五类药物为：镇痛类、抗抑郁类、镇静安眼类、毒品镇痛类、抗抑郁类、镇静安眼类、毒品兴奋剂、酒精和醇类。兴奋剂、酒精和醇类。非药物类中毒前五类为：非药物类中毒前五类为：工业品、农产品、家庭用品、有毒气体、工业品、农产品、家庭用品、有毒气体、化妆品。化妆品。我国我国1994年年1月至月至2007年年9月汇总归纳：月汇总归纳：急性中毒病例：急性中毒病例：20岁至岁至29岁为岁为40.28%30岁至岁至39岁为岁为21.05%中毒病例主要为农民占中毒病例主要为农民占20.24%其他职业依次为：待业其他职业依次为：待业19.82%、职工、职工16.87%、学生、学生13.87%、男女比例男女比例1：1.31。毒物种类以药物、酒精、一氧化碳、农药毒物种类以药物、酒精、一氧化碳、农药为主。为主。自杀是常见的中毒原因：占自杀是常见的中毒原因：占57.8%口服中毒：占口服中毒：占80.7%急性中毒死亡率：为急性中毒死亡率：为2.06%死亡病例中毒原因以农药、毒磨菇为主死亡病例中毒原因以农药、毒磨菇为主 我院急诊近两年（我院急诊近两年（2008-2010年）年）接诊中毒病人共接诊中毒病人共1183例。其中酒精中毒例。其中酒精中毒708例，占例，占59.8%一氧化碳中毒一氧化碳中毒194例，占例，占16.4%药物中毒药物中毒192例，占例，占16.2%有机磷农药中毒有机磷农药中毒27例，占例，占2.3%其他中毒其他中毒62例，占例，占5.3%中毒病例男女比例：中毒病例男女比例：58%比比42%最大年龄为最大年龄为78岁，最小年龄为岁，最小年龄为2岁岁 死亡死亡5例。例。主要以农药中毒为主。主要以农药中毒为主。三三.毒物的吸收，代谢与中毒机制毒物的吸收，代谢与中毒机制 1.1.呼吸道：粉尘、烟雾、蒸气、气体呼吸道：粉尘、烟雾、蒸气、气体等，速度较快，较胃肠道快等，速度较快，较胃肠道快2020倍。倍。2.2.消化道：吸收部位在胃及肠道、以消化道：吸收部位在胃及肠道、以小肠为主。小肠为主。3.3.皮肤：粘膜吸收皮肤：粘膜吸收 四四.毒物的代谢与排泄毒物的代谢与排泄 代谢部位以肝肠为主代谢部位以肝肠为主,排泄以肾脏排泄以肾脏最为重要最为重要,其次胆道其次胆道、肠粘膜、肝腺、肠粘膜、肝腺、乳汁。乳汁。五五.消化道是生活性中毒的吸收、排泄器消化道是生活性中毒的吸收、排泄器官官:在急救中早期洗胃、导泻、利胆。在急救中早期洗胃、导泻、利胆。肾脏是毒物的排泄器官，因此保肾、利肾脏是毒物的排泄器官，因此保肾、利尿在抢救急性中毒中有重要意义。尿在抢救急性中毒中有重要意义。肝脏是毒物在机体内代谢的重要器官，肝脏是毒物在机体内代谢的重要器官，因此要进行保护肝功能。因此要进行保护肝功能。尽快的效给氧则有利于素闻物的排除和尽快的效给氧则有利于素闻物的排除和保护组织细胞及大脑功能。保护组织细胞及大脑功能。六六.中毒机制：中毒机制：1.直接刺激作用，强酸、强碱直接刺激作用，强酸、强碱 2.缺氧，缺氧，CO、氰化物氰化物 3.麻醉作用，有机溶机和吸入性麻醉药有强脂麻醉作用，有机溶机和吸入性麻醉药有强脂性。通过血脑屏障、抑制脑功能。性。通过血脑屏障、抑制脑功能。4.抑制酶的活力，如有机磷农药抑制胆碱酯酶。抑制酶的活力，如有机磷农药抑制胆碱酯酶。5.干扰细胞膜或细胞器官的生理功能。干扰细胞膜或细胞器官的生理功能。6.受体的竟争，如阿托品可竟争和阻断毒碱受受体的竟争，如阿托品可竟争和阻断毒碱受体中毒表现出胆碱能神经抑制现象。体中毒表现出胆碱能神经抑制现象。一一.急性中毒的诊断与鉴别诊断急性中毒的诊断与鉴别诊断:询问病史询问病史:1.1.明确中毒时间明确中毒时间,毒物种类毒物种类,中毒途径中毒途径,中中毒量毒量.2.2.明确有关发疾病及中毒前后情况明确有关发疾病及中毒前后情况,3.3.明确现场救治的相关资料明确现场救治的相关资料.4.认真分析中毒的临床表现认真分析中毒的临床表现：皮肤粘膜灼伤皮肤粘膜灼伤；发绀：亚硝酸盐中毒；发绀：亚硝酸盐中毒；黄疸黄疸：CCL4，毒草、鱼胆中毒；毒草、鱼胆中毒；瞳瞳孔扩大：阿托品；孔扩大：阿托品；瞳孔缩小：有机磷、农药瞳孔缩小：有机磷、农药、吗啡中毒。吗啡中毒。（5）神经系统：）神经系统：昏迷：安眠、麻醉药；昏迷：安眠、麻醉药；谵妄：阿托品、乙醇；谵妄：阿托品、乙醇；肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯杀虫剂。肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯杀虫剂。（6）呼吸系统：）呼吸系统：酒酒 味：有机溶剂；味：有机溶剂；苦杏仁味：氰化物；苦杏仁味：氰化物；大大 蒜蒜 味：有机磷。味：有机磷。（7）循环系统：）循环系统：心律失常：心律失常：阿托品阿托品,洋地黄洋地黄,夹竹桃夹竹桃,乌头碱；乌头碱；心脏骤停：心脏骤停：直接作用于心肌的毒物；直接作用于心肌的毒物；休克：休克：（8）泌尿系统表现：）泌尿系统表现：肾中毒伴肾小管坏死：肾中毒伴肾小管坏死：汞、苯酚、蛇毒；汞、苯酚、蛇毒；肾缺血：肾缺血：肾小管堵塞：肾小管堵塞：（9）血液系统：）血液系统：溶血性贫血，白细胞减少，出血。溶血性贫血，白细胞减少，出血。现代现代毒物检测技术毒物检测技术 1.1.放射性标记法：放射性标记法：2.2.药代动力学模型药代动力学模型 3.3.纸层析分析法纸层析分析法 4.4.高效液相色谱法高效液相色谱法 5.5.酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 6.PCR6.PCR技术技术 二实验室检查：二实验室检查：1毒物检验：毒物检验：可收集余毒物、容器、可收集余毒物、容器、可疑食物和水样、以及含毒物的标本、可疑食物和水样、以及含毒物的标本、呕吐物、第一次胃液、血、尿、便等送呕吐物、第一次胃液、血、尿、便等送检。检。2特异检验：特异检验：如胆碱酯酶、碳氧血如胆碱酯酶、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白；红蛋白、高铁血红蛋白；3血常规：血常规：生化、生化、EKG、血气分析、血气分析、X线等。线等。受累脏器损害的评估受累脏器损害的评估 1.1.刺激性气体刺激性气体损害呼吸系统，肺水肿，损害呼吸系统，肺水肿，ARDSARDS。2.2.窒息性气体窒息性气体损害神经系统，脑水肿，损害神经系统，脑水肿，MODS.MODS.3.3.四氯化碳、黄磷四氯化碳、黄磷损害消化系统，中毒性肝病损害消化系统，中毒性肝病.4.4.苯的氨基化合物苯的氨基化合物损害血液系统，高铁血红蛋白血损害血液系统，高铁血红蛋白血症症.5.5.甲酚、苯酚、镉、铊、铅甲酚、苯酚、镉、铊、铅损害泌尿系统，中毒性损害泌尿系统，中毒性肾病肾病.6.6.锑、砷、氯化钡、氟锑、砷、氯化钡、氟损害心血管系统，心肌损害、损害心血管系统，心肌损害、心律失常心律失常 三三.预后指标：预后指标：危重：危重：神经系统抑制、昏迷、呼吸抑神经系统抑制、昏迷、呼吸抑制、血压下降、休克、肺水肿、严重心制、血压下降、休克、肺水肿、严重心律失常、急性肾衰。律失常、急性肾衰。鉴别诊断：鉴别诊断：与一些危重症的鉴别及毒物之间的鉴别。与一些危重症的鉴别及毒物之间的鉴别。四四.救治原则：救治原则：切断毒源、脱离环境；切断毒源、脱离环境；迅速阻断毒物继续吸收；迅速阻断毒物继续吸收；迅速消除威胁生命的毒效应；迅速消除威胁生命的毒效应；尽早应用特效解毒剂；尽早应用特效解毒剂；毒物不明，应对症及器官支持。毒物不明，应对症及器官支持。五五.措施：措施：1。吸入性中毒：。吸入性中毒：撤离中毒现场、保持呼吸撤离中毒现场、保持呼吸道通畅、吸氧；道通畅、吸氧；2接触中毒：接触中毒：脱去污染衣物、清水洗涤皮脱去污染衣物、清水洗涤皮肤、不要用热水；肤、不要用热水；3经口中毒：经口中毒：应争取催吐、洗胃、导泻法应争取催吐、洗胃、导泻法.六六.洗胃原则洗胃原则 腐蚀性物质禁忌洗胃，深昏迷、呼吸衰竭腐蚀性物质禁忌洗胃，深昏迷、呼吸衰竭者可在气管插管后再行洗胃。者可在气管插管后再行洗胃。尽早足量使用特效药解毒剂，原则：尽早足量使用特效药解毒剂，原则：早期、足量、尽快达到有效剂量；注意早期、足量、尽快达到有效剂量；注意防止副作用的产生；防止副作用的产生；选择正确的给药方法；注意解毒剂的配选择正确的给药方法；注意解毒剂的配伍；如有机磷中毒时，阿托品与胆碱酯酶伍；如有机磷中毒时，阿托品与胆碱酯酶复活剂的应用。复活剂的应用。七促进毒物的排泄：七促进毒物的排泄：1利尿解毒：利尿解毒：积极补液是促进毒物随尿排出的最简积极补液是促进毒物随尿排出的最简 单措施，补液速度单措施，补液速度200400ml/h。碱化尿液可使巴比妥：水杨酸盐等离碱化尿液可使巴比妥：水杨酸盐等离子化不易被肾小管吸收；子化不易被肾小管吸收；补液后水溶性及蛋白结合力低的毒物补液后水溶性及蛋白结合力低的毒物（如苯巴比妥、苯丙胺、锂盐较易从体内（如苯巴比妥、苯丙胺、锂盐较易从体内排出）排出）2血液净化疗法：血液净化疗法：应争取在应争取在8-16 h内进行，适用于内进行，适用于 该毒物或其代谢产物能被透析清除该毒物或其代谢产物能被透析清除;估计中毒剂量大，预后严重；估计中毒剂量大，预后严重；发生急性肾衰。发生急性肾衰。血液透析：血液透析：水溶性，不与蛋白结合及分子量小的毒物；水溶性，不与蛋白结合及分子量小的毒物；血液灌流：血液灌流：是将血液在体外经活性碳、树酯、氧化淀粉是将血液在体外经活性碳、树酯、氧化淀粉等吸附剂，将血液中的毒物吸附，以达到等吸附剂，将血液中的毒物吸附，以达到净化血液的目的，选用于脂溶性或与蛋白净化血液的目的，选用于脂溶性或与蛋白结合的毒物。结合的毒物。血浆置换血浆置换：有传播病毒性疾病的风险，限制了应用。有传播病毒性疾病的风险，限制了应用。八有效地对症治疗：八有效地对症治疗：1氧疗法：氧疗法：面罩、呼吸机、高压氧；面罩、呼吸机、高压氧；2纠正纠正低血压、休克、补充血容量及血低血压、休克、补充血容量及血管活性药物的应用；管活性药物的应用；3高热、低温的处理：高热、低温的处理：高热高热-单胺氧化酶、抗胆碱药物；单胺氧化酶、抗胆碱药物；低温低温-镇静安眼药中毒。镇静安眼药中毒。4心律失常：心律失常：硫酸镁及相应抗心律失常硫酸镁及相应抗心律失常药物；药物；5心脏骤停：心脏骤停：缺氧以及毒物对心肌的直缺氧以及毒物对心肌的直接毒性作用如有机磷、汽油、氯仿、氟乙接毒性作用如有机磷、汽油、氯仿、氟乙酰胺，按心肺复苏处理。酰胺，按心肺复苏处理。6中毒性脑病：中毒性脑病：CO、CO2、麻醉、镇静、麻醉、镇静药、颅内压增高，表现为抽搐、惊厥；药、颅内压增高，表现为抽搐、惊厥；救治：防止脑水肿、保护脑细胞；救治：防止脑水肿、保护脑细胞；7防止急性肾衰。防止急性肾衰。九注意内环境：九注意内环境：水电解质及酸碱平衡。水电解质及酸碱平衡。十早期认识急性中毒致十早期认识急性中毒致MODS，早期脏器，早期脏器功能支持，防止发生功能支持，防止发生MODS。早期识别急性中毒致早期识别急性中毒致MODS，一旦出现，一旦出现死亡率达死亡率达30-100。早期脏器功能支持防止发生早期脏器功能支持防止发生MODS：早期通气支持；早期通气支持；早期循环支持；早期循环支持；防止脑水肿；防止脑水肿；早期