强直性脊柱炎-张斌.ppt

强直性脊柱炎强直性脊柱炎 嘉兴市第一医院风湿免疫科 张 斌 您对强直性脊柱炎有多少了解？强直性脊柱炎主要破坏 以骨及肌腱附着点受破坏为主 脊柱 髋关节 外周关节也有受累 伴一系列关节外表现 流行病学流行病学 性别性别：男：女：男：女=（10-4）：）：1 年龄：年龄：多发于青壮年，年龄多发于青壮年，年龄40岁岁 种族：种族：高加索人群高加索人群0.2%，我国约，我国约0.3%致残率高致残率高约约1/3患者失去工作能力患者失去工作能力 令患者担忧，令医生犯愁令患者担忧，令医生犯愁 值得重视 强直性脊柱炎给我们带来的困惑 很多患者闻之色变 很多基层医生对疾病认识不足 过度诊断（HLA-B27）不当治疗（各种偏方、激素）过度担忧 诊断及治疗上 存在误区 医患间相互影响患者反复就医 增加了对疾病的恐惧感 随着医学的发展，新的疗法不断出现，AS已经不再是难以战胜的疾病 对AS的认识需要修正 如何正确面对强直性脊柱炎？强直性脊柱炎强直性脊柱炎 今日内容 疾病的介绍 脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能 患病的原因 疾病的危害 如何诊断以及与其它疾病进行区分 治疗 首先认识脊柱及骶髂关节 脊柱和骶髂关节的基本组成 这些关节的功能/重要性 脊柱的结构及功能 脊柱支撑、活动、保护 骶髂关节的结构及功能“骶髂”二字的含义 “骶”尾部、尾骨“髂”字的由来 髂髂 客客 骼骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块 骶骨 髂骨 骶髂关节是什么样子的？骶髂关节的作用 承受上身的全部重量承受上身的全部重量 连接上身与下肢（汽车底盘）连接上身与下肢（汽车底盘）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？弯腰够地弯腰够地 伸懒腰伸懒腰 骶髂关节非常重要！骶髂关节非常重要！今日内容 疾病的介绍 脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能 患病的原因 疾病的危害 如何诊断以及与其它疾病进行区分 治疗 怎么就得病了？目前认为 具体机制不明 强直性脊柱炎的发病有很多因素参与 遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病 遗传因素（HLA-B27基因）感染因素 千万不要只根据千万不要只根据HLA-B27阳性就确诊阳性就确诊AS！HLA-B27 HLAHLA-B27B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加性增加 80%HLA80%HLA-B27B27阳性者并不发生强直性脊柱炎阳性者并不发生强直性脊柱炎 10%HLA10%HLA-B27B27阴性者患强直性脊柱炎阴性者患强直性脊柱炎 不能认为不能认为HLAHLA-B27B27阳性者必定会发生强直性阳性者必定会发生强直性脊柱炎脊柱炎 不能认为不能认为HLAHLA-B27B27阴性者必定不会发生强直阴性者必定不会发生强直性脊柱炎性脊柱炎 更不能认为更不能认为HLAHLA-B27B27阳性就是强直性脊柱炎阳性就是强直性脊柱炎 HLA-B27 疾病影响的部位 骨 下腰痛 胸痛 韧带炎 关节炎 骨质疏松 骨外 眼 心脏 肺部 神经系统 肾脏 AS的病理特征附着点炎 骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的 疾病进展的特点 通常情况下：通常情况下：疼痛部位具有由下向疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点上逐渐发展的特点 颈部颈部 骶尾骶尾 先先 后后 症状出现的次序症状出现的次序 颈痛颈痛 臀腰痛臀腰痛 胸痛胸痛 后期脊柱强直 髋关节固定 骨病的表现下腰痛 炎性腰背痛 青年发病（40岁以前）持续时间超过3个月 夜间痛明显辗转反侧 间歇性臀部痛大腿根、后腰 睡醒后发僵“生锈的感觉”、疲劳感 活动后会减轻休息不改善 吃止痛药管用药物依赖 早期咳嗽、打喷嚏时疼痛 晚期扩胸运动受限 AS的表现胸痛 胸廓活动示意图胸廓活动示意图 扩胸运动受到了限制扩胸运动受到了限制 疾病晚期的表现 十五的月亮看不见 舒适的枕头用不上 家里的马桶没法蹲 韧带炎 临近关节的部位疼痛 足跟、脚踝、膝关节周围 外周关节炎 中轴骨、臀以外的关节 特点：下肢多、不对称、很少畸形 骨质疏松 与疾病破坏、慢性炎症等有关与疾病破坏、慢性炎症等有关 可以出现骨痛可以出现骨痛 反复骨折反复骨折 严重影响生活质量严重影响生活质量 骨外症状 全身不适 发热 疲倦 体重下降 具体器官表现 眼炎虹睫炎 约1/3的患者患病后出现眼部症状 单侧发作 疼痛 食物模糊 可能造成青光眼 48周消退 很少遗留视力障碍 神经压迫症状 主要原因：关节间隙的狭窄 骨折 表现 手足麻木、疼痛、排尿、排便不畅等 其它表现 较少受累的器官：心脏 肺脏 肾脏 虽然少见，但有时还要进行全面的检查 检查项目 关节功能检查 血液检查 影像检查 其它 关节检查 指地距指地距 血液检查 血沉、C反应蛋白 协助判断活动程度 血、尿常规、肝肾功能等 协助选择用药 基因检查 HLA-B27筛选高危人群 影像检查 X线 骶髂关节 脊柱 肩带、臀带及外周关节 MRI/CT 骶髂关节 其它关节 最初的十年 研究证实：患病最初十年关节功能丢失的患病患病2年内，出现以下年内，出现以下7项因素中的某项时：项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎髋关节（大腿根）炎 血沉快（高于血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差止痛（抗炎）药效果差 脊柱活动受限脊柱活动受限 脚趾肿胀如腊肠脚趾肿胀如腊肠 少关节炎少关节炎 起病年龄在起病年龄在16岁以下岁以下 说明疾病比较严重说明疾病比较严重 疾病通常 反复发作 可自发缓解 在多数患者 病情相对较轻 具有自限性 如何诊断 概念的明确 疾病鉴别 诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （19841984年修订年修订）临床标准：临床标准：1.1.下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3 3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，休息后不消失休息后不消失 2.2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定肯定ASAS：至少至少1 1条临床标准条临床标准 +3+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎 诊断标准 脊柱关节病（脊柱关节病（SpA）AS ReA IBDA PsA USpA JSpA 其它寡其它寡关节炎关节炎 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）是本组疾病的原型）是本组疾病的原型 是一组具有相似特征的疾是一组具有相似特征的疾 中轴关节受累中轴关节受累/脊柱炎症脊柱炎症 外周关节炎外周关节炎 外周附着点炎外周附着点炎 器官受累器官受累 脊柱关节炎 强直性脊柱炎 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎 炎性肠病相关的关节炎 幼年发病的脊柱关节炎 分类未定的脊柱关节炎 脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些疾病具有部分相似的表现 鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要 SpA病程演变 放射学前阶段放射学前阶段（中轴型（中轴型uSpA）放射学阶段放射学阶段（AS）腰背痛腰背痛（MRI提示骶髂关节炎）提示骶髂关节炎）腰背痛腰背痛 放射学放射学 骶髂关节炎骶髂关节炎 间隙改变间隙改变 腰背痛腰背痛 骨性强直骨性强直 脊柱韧带钙化脊柱韧带钙化 时间（年）时间（年）1984改良纽约分类标准改良纽约分类标准 ASAS的早期诊断的早期诊断.下腰痛下腰痛3月，活动后缓解月，活动后缓解.腰椎在前后和侧屈方向活动受限腰椎在前后和侧屈方向活动受限.扩胸度同年龄同性别正常值扩胸度同年龄同性别正常值.双侧双侧2-4级或单侧级或单侧3-4级级X线骶髂关节炎线骶髂关节炎 确诊标准确诊标准;加加任一条任一条 ASAS有关中轴有关中轴SpA诊断的新标准诊断的新标准2009 影像学上骶髂关节炎*加 1个SpA特点 HLA-B27 加 2个SpA其他特点*影像学上骶髂关节炎影像学上骶髂关节炎：MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎 按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎 或 SpA特点特点 炎症性腰痛 克隆氏病/结肠炎 关节炎 NSAIDs治疗反应好 附着点炎 SpA家族史 葡萄膜炎 HLA-B27 指（趾）炎 银屑病 CRP升高 腰痛腰痛3个月，年龄个月，年龄45岁岁 银屑病关节炎 腊肠趾/指 反应性关节炎 猜猜看 这是强直性脊柱炎的一个常见症状 很多患者都深有感触 尤其是当身边的人进入睡眠时 患者们往往痛苦万分 炎性腰背痛夜间痛醒 第二问 这是人们与生俱来的东西 它一旦在我们体内出现，就绝对不会消失 它可以通过抽血化验查出 很多患者都对它十分恐惧 它与强直性脊柱炎的发病有一定的联系 HLA-B27 第三问 这是患者另外一种的感觉 当疾病活动时，它在每天都会出现 而且在一天的开始就会给人带来坏心情 因为它，人们感到自己的身体像生锈的锁 这种感觉一般要持续几个小时 通过活动，生锈的感觉才会慢慢消退 晨僵 Good response to NSAIDs Family history of SpA clinical symptoms imaging lab HLA-B27+elevated CRP/ESR Diagnostic parameters for AS/SpA IBP history Braun J,Sieper J.Early diagnosis of spondyloarthritis.Nat Clin Pract Rheumatol 2006 Oct;2(10):536-45.Magnetic resonance imaging(MRI)in patients with AS direct evidence of spinal inflammation Braun J et al.Arthritis Rheum 1994;37:1039;Braun J et al.Rheum Dis Clin North Am 1998;24:697 Demonstration of active spinal lesions by use of the STIR technique Early sacroiliitis in AS MRI examinations in AS improvement of spinal inflammation after 6 weeks and 6 months of treatment with etanercept 16.410.2504812161mean ASspiMRI-a scorep=0.001 STIR MRI sequence Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2005 (n=26)baseline 6 weeks 24 weeks Antiinflammatory effect of anti-TNF therapy (adalimumab)in AS as demonstrated by MRI(T2*)Baseline Week 12 Lambert RGW,et al.Arthritis Rheum 2008 ATLAS Improvement of spinal inflammation after 6 months of anti-TNF therapy (infliximab 5mg/kg,n=279)T9 T6 T2 T9 T6 T2 baseline 24 weeks Braun J et al.Arthritis Rheum 2006 ASSERT Example,patient before vs.after therapy with infliximab,STIR 0.0073.00020406080100Placebo(n=72)Infliximab(n=194)Median%Improvement Median improvement(%)in MRI activity score ASspiMRI-a at Week 24 Mean Improvem