弥散性血管内凝血.ppt

DIC的概念 是临床常见的是临床常见的病理过程病理过程。由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的而微循环中形成广泛的微血栓微血栓。微血栓形成中。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的能增强，导致患者出现明显的出血出血、休克休克、器器官功能障碍官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。一、一、DIC的原因、发病机制及影响因素的原因、发病机制及影响因素 DIC不是一种独立的疾病，是某些临床确不是一种独立的疾病，是某些临床确诊的疾病的中间发病环节或并发症。诊的疾病的中间发病环节或并发症。DIC的病因众多，发病机制复杂的病因众多，发病机制复杂 血液凝固 一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应瀑布效应 血小板血小板磷脂磷脂内源性凝血系统内源性凝血系统(Intrinsic(Intrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原高分子激肽原前激肽释放酶前激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白凝块交联纤维蛋白凝块a aa aa aa aCaCa2+2+a aCaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物a aCaCa2+2+血管内皮损伤血管内皮损伤接触胶原接触胶原CaCa2+2+纤维蛋白原纤维蛋白原CaCa2+2+a a血小板血小板外源性凝血系统外源性凝血系统(Extrinsic(Extrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)组织因子组织因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶a aa aCaCa2+2+组织组织损伤损伤CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂a aCaCa2+2+纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块a aCaCa2+2+a a受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用:纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)(Fibrinolysis)抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原a a前激肽释放酶前激肽释放酶纤溶系统 XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶 tPAtPA、uPAuPA 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物 （FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 各种组织各种组织 ECEC 肾脏肾脏 内源性凝血系统内源性凝血系统 DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-发病机制 凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!D I 1.血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统（一）原因和发病机制（一）原因和发病机制 严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等严重酸中毒等 广泛血管内皮细胞损伤原因广泛血管内皮细胞损伤原因:内皮细胞损伤内皮细胞损伤 胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板激活血小板 损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍 a 胶胶 原原 固相激活固相激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）大量组织大量组织 损伤损伤 血管内皮血管内皮 细胞损伤细胞损伤 血小板血小板 聚集聚集 凝血因子凝血因子与血小板与血小板 耗竭耗竭 纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活 凝血因子凝血因子水解水解 纤维蛋白纤维蛋白 降解产物降解产物 凝血酶凝血酶 血小板聚集血小板聚集 纤维蛋白交联纤维蛋白交联 广泛微血栓广泛微血栓 出血出血 血管栓塞血管栓塞 微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血 缺血组织缺血组织损伤损伤 释放组织释放组织因子因子 -1.血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统 血小板血小板磷脂磷脂内源性凝血系统内源性凝血系统(Intrinsic(Intrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原高分子激肽原前激肽释放酶前激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白凝块交联纤维蛋白凝块a aa aa aa aCaCa2+2+a aCaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物a aCaCa2+2+血管内皮损伤血管内皮损伤接触胶原接触胶原CaCa2+2+纤维蛋白原纤维蛋白原CaCa2+2+a a血小板血小板（一）原因和发病机制（一）原因和发病机制 2.大量组织因子入血，启动外源性凝血系统大量组织因子入血，启动外源性凝血系统 原因：原因：外科大手术外科大手术 严重创伤严重创伤 产科意外产科意外 恶性肿瘤恶性肿瘤 肿瘤性疾病 消化系统消化系统 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统血液系统 白血病 泌尿系统泌尿系统 前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统女性生殖系统 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎 一些癌细胞胞膜表达组织因子一些癌细胞胞膜表达组织因子 妇产科疾病 流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术 产科并发症产科并发症:胎盘释放组织因子胎盘释放组织因子 创伤及手术 严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等 大量组织大量组织 损伤损伤 血管内皮血管内皮 细胞损伤细胞损伤 血小板血小板 聚集聚集 凝血因子凝血因子与血小板与血小板 耗竭耗竭 纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活 凝血因子凝血因子水解水解 纤维蛋白纤维蛋白 降解产物降解产物 凝血酶凝血酶 血小板聚集血小板聚集 纤维蛋白交联纤维蛋白交联 广泛微血栓广泛微血栓 出血出血 血管栓塞血管栓塞 微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血 缺血组织缺血组织损伤损伤 释放组织释放组织因子因子 -2.大量组织因子入血，大量组织因子入血，启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统(Extrinsic(Extrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)组织因子组织因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶a aa aCaCa2+2+组织组织损伤损伤CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂a aCaCa2+2+纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块a aCaCa2+2+a a（一）原因和发病机制（一）原因和发病机制 3.血细胞大量破坏，血小板被激活血细胞大量破坏，血小板被激活 原因：原因：红细胞破坏红细胞破坏 白细胞破坏白细胞破坏 血小板受损、激活血小板受损、激活 血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活 释放释放PF3、PF4、ADP、TXA2等促凝物质，形成血小等促凝物质，形成血小板团块，粘附、聚集和释放板团块，粘附、聚集和释放 释放释放ADP 细胞膜磷脂细胞膜磷脂 诱导表达组织因子诱导表达组织因子 血小板血小板在微血管损伤部位在微血管损伤部位adhesion、aggregation，形，形成血小板栓子成血小板栓子血小板血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子是凝血因子X和凝和凝血酶原活化的反应场血酶原活化的反应场血小板血小板活化释放出活化释放出纤维蛋白原纤维蛋白原、凝血因子、凝血因子XIII,XI和和ADP等，促进凝血等，促进凝血血小板血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子受胶原刺激可直接活化凝血因子，受，受ADP刺激刺激可直接活化可直接活化血小板血小板释放的释放的5-HT、ADP、组胺、阳离子蛋白等能损伤、组胺、阳离子蛋白等能损伤内皮细胞内皮细胞，促进凝血过程，促进凝血过程血小板在抗凝血中的作用血小板在抗凝血中的作用Effect of Platelets on Blood Coagulation凝血酶凝血酶 凝血酶原凝血酶原 羊水羊水 脂肪栓子脂肪栓子 蛇毒蛇毒 胰蛋白酶胰蛋白酶 （一）原因和发病机制（一）原因和发病机制 4.其他促凝物质进入血液其他促凝物质进入血液（二）影响（二）影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 Predisposing Factors for DICPredisposing Factors for DIC 单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能疾病严重肝功能疾病 血液高凝状态血液高凝状态 微循环障碍微循环障碍 机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低 1.单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损 清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞碎的细胞碎片、片、AgAg-AbAb复合物。复合物。吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的 凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋 白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞 碎片等。碎片等。肝功能障碍肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏体内单核吞噬系统的主要脏器器,制造凝血因子制造凝血因子,抗凝血酶抗凝血酶)2.血液高凝状态血液高凝状态 妊娠后期妊娠后期:凝血因子含量凝血因子含量 酸中毒酸中毒:肝素活性肝素活性,凝血因子活性凝血因子活性,血小板聚集性血小板聚集性 3.微循环障碍微循环障碍 休克等原因引起微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。细胞聚集，血小板粘附聚集。加之酸中毒和炎症介质作用加之酸中毒和炎症介质作用下使下使ECEC受损均有利于受损均有利于DICDIC的的发生。发生。4.其他其他 高龄高龄 吸烟吸烟 糖尿病患者糖尿病患者 临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用纤溶功能抑制药物能抑制药物 二、二、DIC的发展过程分期的发展过程分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期 凝血、凝血、纤溶纤溶 系统系统 激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成 凝血系统激活的同凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血活；凝血因子和血 小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生 成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验 室检室检 查查 血液凝血液凝固性固性 升高升高 降低降低 降低降低 凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长 3P3P试验阳性试验阳性 血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P