快速康复外科.ppt

快速康复外科快速康复外科 fast track surgery，FTS 陈陈 轩轩 术前、术中及术后应用各术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以种已证实有效的方法以减少减少手术应激手术应激及及并发症并发症,加速病人加速病人术后的康复术后的康复 基本概念基本概念 一般包括以下几个重要内容一般包括以下几个重要内容:(1)术前病人教育、沟通术前病人教育、沟通(2)更好的麻醉、止痛及外科技术更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适以减少手术应激反应、疼痛及不适反应反应(3)强化术后康复治疗强化术后康复治疗,包括早期下包括早期下床活动及早期肠内营养床活动及早期肠内营养 优化麻醉方法优化麻醉方法 FTS强调使用全麻联合硬膜外麻醉强调使用全麻联合硬膜外麻醉 中胸段的硬膜外麻醉可抑制交感神中胸段的硬膜外麻醉可抑制交感神经以减轻应激反应经以减轻应激反应 全麻时使用短半衰期药物有利于术全麻时使用短半衰期药物有利于术后复苏拔管后复苏拔管 病人的教育包括病人的教育包括:(1)详细地告知康复各阶段可能详细地告知康复各阶段可能的时间的时间(2)对促进康复的各种建议对促进康复的各种建议(3)鼓励早期口服进食及下床鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施活动的建议及措施 减少手术应激减少手术应激 减少术后应激的技术包括局麻、减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物治疗微创手术及药物治疗 微创手术微创手术 腔镜技术，关节镜、内窥镜技术腔镜技术，关节镜、内窥镜技术 术式改进，切口缩小术式改进，切口缩小 技术娴熟，操作规范技术娴熟，操作规范 微创理念微创理念 药物治疗药物治疗 小手术小手术术前给予单一剂量的糖皮质术前给予单一剂量的糖皮质激素激素(常用地米常用地米),可以减少恶心呕可以减少恶心呕吐和疼痛吐和疼痛,也可以减轻炎性反应也可以减轻炎性反应 围手术期使用围手术期使用受体阻滞药受体阻滞药,可以减可以减少交感神经兴奋少交感神经兴奋,减轻心血管负担减轻心血管负担,从而减少心脏并发症从而减少心脏并发症 如果病人属高龄或营养不良如果病人属高龄或营养不良,应通应通过营养支持、使用促合成药过营养支持、使用促合成药(氧甲氢氧甲氢龙、胰岛素、生长激素等龙、胰岛素、生长激素等)以增加以增加肌肉肌肉组织的合成组织的合成 在危重病人中使用胰岛素可以降低在危重病人中使用胰岛素可以降低病死率病死率 围手术期管理围手术期管理 术前沟通、心理疏导，减少患术前沟通、心理疏导，减少患者焦虑、紧张情绪者焦虑、紧张情绪 做好术前危险性评估和相应准做好术前危险性评估和相应准备备 术前器官功能锻炼及支持治疗术前器官功能锻炼及支持治疗 戒烟、呼吸功能训练戒烟、呼吸功能训练 维持水电解质平衡，肠内、肠维持水电解质平衡，肠内、肠外营养纠正负氮平衡外营养纠正负氮平衡 术前禁食禁饮术前禁食禁饮 FTS认为术前晚及术前认为术前晚及术前2h进碳进碳水化合物可以降低术后胰岛素水化合物可以降低术后胰岛素抵抗的发生，降低术后分解代抵抗的发生，降低术后分解代谢，利于患者康复谢，利于患者康复 术前用药及肠道准备术前用药及肠道准备 FTS要求术前要求术前30min预防性使用预防性使用抗生素，术后无需长期使用抗生素，术后无需长期使用 无需常规麻醉前用药，但术前无需常规麻醉前用药，但术前晚可使用安定保证患者休息晚可使用安定保证患者休息 FTS不主张常规术前肠道准备不主张常规术前肠道准备 围手术期限制液体输入围手术期限制液体输入 传统：手术当天输传统：手术当天输3500-5000ml液液体，随后体，随后3-4d至少至少2000ml/d液体液体 FTS 研究表明，在维持生命体征研究表明，在维持生命体征正常的情况下减少液体输入，可正常的情况下减少液体输入，可减少术后并发症及缩短住院时间减少术后并发症及缩短住院时间 围手术期保持体温围手术期保持体温 低温可导致应激、凝血功能障碍、低温可导致应激、凝血功能障碍、切口感染率增加等切口感染率增加等 术中及术后早期的保温措施，可减术中及术后早期的保温措施，可减少术中出血、术后感染、心脏意外，少术中出血、术后感染、心脏意外，降低分解代谢降低分解代谢 术后早期活动术后早期活动 FTS强调在充分止痛、尽量不使强调在充分止痛、尽量不使用或少使用引流管的前提下，用或少使用引流管的前提下，鼓励术后早期下床活动，早期鼓励术后早期下床活动，早期进行功能锻炼进行功能锻炼 术后早期进食进水术后早期进食进水 咀嚼口香糖的咀嚼口香糖的“假饲假饲”治疗，可促治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间间 只要吻合可靠，术后早期可恢复进只要吻合可靠，术后早期可恢复进食进水，无需等到肛门排气排便食进水，无需等到肛门排气排便 引流管的护理引流管的护理 了解放置引流管的目的及意义了解放置引流管的目的及意义 结肠和高位直肠术后的胃、尿管在结肠和高位直肠术后的胃、尿管在术后术后24h拔除，甚至可以不用常规拔除，甚至可以不用常规安胃管安胃管 低位直肠手术在进行膀胱功能训练低位直肠手术在进行膀胱功能训练后尽早拔除尿管后尽早拔除尿管(3-4d)疼痛治疗疼痛治疗 传统：病人诉疼痛难忍才止痛治疗传统：病人诉疼痛难忍才止痛治疗 FTS要求止痛治疗放在患者感觉疼要求止痛治疗放在患者感觉疼痛之前痛之前 良好的镇痛良好的镇痛(术后术后48h内用镇痛泵内用镇痛泵)可可以改善患者紧张、焦虑情绪，保证以改善患者紧张、焦虑情绪，保证患者早期活动和进食患者早期活动和进食 谢谢！谢谢！