常见踝﹑足跑步损伤的康复.ppt

常见踝常见踝足跑步损伤的康复治疗足跑步损伤的康复治疗 周士枋周士枋 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 踝踝足是一个有足是一个有3434个关节组成的复合体个关节组成的复合体，在走每一步时在走每一步时，足是人体唯一直接接触足是人体唯一直接接触地面的结构地面的结构。它通过骨性结构它通过骨性结构韧带和韧带和肌肉收缩肌肉收缩，从一个适应于不规则地面的从一个适应于不规则地面的柔软性结构变为刚性负重结构柔软性结构变为刚性负重结构。在平整地面行走时，踝足需承受体重在平整地面行走时，踝足需承受体重4.54.5倍以上的力，还要做适应地面的最后调倍以上的力，还要做适应地面的最后调节即当髋关节节即当髋关节膝关节的运动和偏移时膝关节的运动和偏移时产生代偿性动作以保持重心落在支撑面产生代偿性动作以保持重心落在支撑面上。上。跑步是人们常用的健身方法。因跑步导跑步是人们常用的健身方法。因跑步导致的下肢损伤致的下肢损伤5050均在膝部以下，均在膝部以下，10102020足部损伤，约足部损伤，约1515踝损伤。在跑步踝损伤。在跑步中支撑相从走路时的中支撑相从走路时的6060减为减为3030，因，因此需要足快速适应。如跑步不当，过快此需要足快速适应。如跑步不当，过快增量（包括距离和速度），不良地面，增量（包括距离和速度），不良地面，不合适的鞋和功能或结构的异常均可导不合适的鞋和功能或结构的异常均可导致踝致踝足损伤。足损伤。足的生物力学特性足的生物力学特性 为便于阐述为便于阐述，通常将足分为后足通常将足分为后足（包括包括跟骨跟骨距骨和相应的软组织距骨和相应的软组织），中足中足（包括舟骨包括舟骨楔骨楔骨骰骨及相应软组骰骨及相应软组织织），前足前足（包括蹠骨和趾骨包括蹠骨和趾骨）。后足后足实际上还包括距下关节和距小腿关节实际上还包括距下关节和距小腿关节。跟骨和距骨之间的距下关节跟骨和距骨之间的距下关节，是后足的是后足的关键结构关键结构。距下关节具有距下关节具有3 3个自由度的活动轴个自由度的活动轴，可同时在几个平面可同时在几个平面活动活动，这样可使足适应于斜坡和不平地面并有效地传这样可使足适应于斜坡和不平地面并有效地传递力递力。当足跟着地当足跟着地，此时距下关节呈旋后以使后足和中足处此时距下关节呈旋后以使后足和中足处于紧锁位以形成坚硬的杠杆于紧锁位以形成坚硬的杠杆，其后距下关节转为旋前其后距下关节转为旋前，使足成为可动的适应结构使足成为可动的适应结构，以辅助踝和膝吸收应力以辅助踝和膝吸收应力，并适应于相应的地面；当身体重心越过足时并适应于相应的地面；当身体重心越过足时，关节面关节面呈旋后位以增强其刚性而产生后推力呈旋后位以增强其刚性而产生后推力。以上由刚软刚的转变必须快速以上由刚软刚的转变必须快速、及时及时。任何过多或延缓均被认为可导致下肢的跑步损伤任何过多或延缓均被认为可导致下肢的跑步损伤。中足是形成足弓的关键部位中足是形成足弓的关键部位，内侧的舟内侧的舟骨为内纵弓的拱顶骨为内纵弓的拱顶，外侧的骰骨为外纵外侧的骰骨为外纵弓的最高点弓的最高点，横弓是由楔骨横弓是由楔骨骰骨构成骰骨构成。如只从中足的关节看如只从中足的关节看，仅有极小的活动仅有极小的活动性性，但从足的整体看但从足的整体看，即共同形成跗横即共同形成跗横关节关节（ChopartChopart jointsjoints）具有明显的活具有明显的活动以适应不同的位置需要动以适应不同的位置需要。这一部分的这一部分的损伤多为韧带损伤损伤多为韧带损伤。前足起始于跗蹠关节前足起始于跗蹠关节，向前即为蹠骨和向前即为蹠骨和趾骨趾骨。由于各楔骨由于各楔骨（最外为骰骨最外为骰骨）与相与相应蹠骨的关节线呈应蹠骨的关节线呈S S形形，据认为是跑步引据认为是跑步引起前足损伤的重要原因起前足损伤的重要原因。并且由于第二并且由于第二楔骨和蹠骨较其他楔骨楔骨和蹠骨较其他楔骨、蹠骨较为固定蹠骨较为固定，因此易于发生疲劳骨折因此易于发生疲劳骨折。第第5 5蹠骨活动性蹠骨活动性最大最大，不易发生疲劳骨折不易发生疲劳骨折，但如一旦发但如一旦发生愈合也难生愈合也难，为此局部固定该部尤应重为此局部固定该部尤应重视视。常见足的跑步损伤常见足的跑步损伤 蹠筋膜炎蹠筋膜炎 最为多见最为多见。患者主诉逐渐足跟疼痛患者主诉逐渐足跟疼痛，特别在清晨或特别在清晨或休息后最初几步时休息后最初几步时，也可在傍晚或跑步也可在傍晚或跑步后后（疲劳疲劳）。体检在足跟粗隆的前内侧体检在足跟粗隆的前内侧，即使有时疼痛不明显但压痛明显即使有时疼痛不明显但压痛明显，沿着沿着蹠筋膜内侧缘均可有压痛蹠筋膜内侧缘均可有压痛，足趾被动背足趾被动背伸时加重伸时加重。通常踝背伸受限通常踝背伸受限。对年龄相近的对年龄相近的5050例患者观察例患者观察，凡踝背伸受限者较易发凡踝背伸受限者较易发生蹠筋膜炎生蹠筋膜炎，这一相关呈对数性这一相关呈对数性，如踝背伸为如踝背伸为6060100100，其比值比其比值比（OROR）为为2 2.9 9，当背伸为当背伸为0000则则OROR为为2323.3 3。体重较重者也易发生体重较重者也易发生（RiddleRiddle）。在一组大样本资料也证明老年人和超重者易发在一组大样本资料也证明老年人和超重者易发（TauntonTaunton），过多旋前过多旋前、旋后也被认为是本病的原因旋后也被认为是本病的原因（SimonsSimons）。脊椎关节病亦易发生足跟痛脊椎关节病亦易发生足跟痛,应予区别应予区别。影像学检查无助确诊影像学检查无助确诊，仅能帮助排除其它疾病仅能帮助排除其它疾病。通常通常跟骨骨刺只说明是筋膜过分紧张和生物力学异常跟骨骨刺只说明是筋膜过分紧张和生物力学异常，并并非是足跟痛原因非是足跟痛原因（AgostaAgosta）。治疗治疗 减少跑步减少跑步，局部冰敷局部冰敷，NSAIDsNSAIDs和交叉擦和交叉擦摩常有效摩常有效。由于常发生背伸范围缩小由于常发生背伸范围缩小，因此对小腿因此对小腿三头肌牵张甚为重要三头肌牵张甚为重要，宜同时牵张足和宜同时牵张足和足趾足趾。对对100100例随机患者前瞻性观察至少例随机患者前瞻性观察至少1010月月，进行标准的体重负荷牵张跟腱训练和一进行标准的体重负荷牵张跟腱训练和一组坐位作踝足趾手法牵张蹠筋膜治疗组坐位作踝足趾手法牵张蹠筋膜治疗，两组均同时应用柔软的鞋垫和两组均同时应用柔软的鞋垫和NSAIDsNSAIDs3 3周周。结果两组均有症状改善和功能改善结果两组均有症状改善和功能改善。蹠蹠筋膜牵张组改善更多筋膜牵张组改善更多（GiovanniGiovanni）。蹠屈肌无力蹠屈肌无力，由于不能进行离心性负荷由于不能进行离心性负荷从而使更多力传递于蹠筋膜从而使更多力传递于蹠筋膜，因此增强因此增强蹠屈肌蹠屈肌（趾长短屈肌趾长短屈肌，骨间肌等骨间肌等）肌力肌力，尤其是离心收缩肌力极为重要尤其是离心收缩肌力极为重要。另外平衡训练和臀中肌肌力训练均应列另外平衡训练和臀中肌肌力训练均应列入运动治疗之内入运动治疗之内（KiblerKibler）。如症状未见改善如症状未见改善，矫形器和鞋垫的应用应予考矫形器和鞋垫的应用应予考虑虑。236236例患者在接受牵张治疗同时应用例患者在接受牵张治疗同时应用4 4种不同的种不同的鞋垫鞋垫（硅胶跟垫硅胶跟垫，橡皮鞋垫橡皮鞋垫，毡垫和通用矫形毡垫和通用矫形器器），结果硅胶跟垫最佳结果硅胶跟垫最佳（PfefferPfeffer）。如再无效如再无效，有应用晚间踝背伸支具进行持久牵有应用晚间踝背伸支具进行持久牵张有效的报导张有效的报导（BerletBerlet ）。局部类固醇注射同样为常用的治疗方法局部类固醇注射同样为常用的治疗方法，有效有效，但有怀疑可导致筋膜无力但有怀疑可导致筋膜无力，增加断裂危险增加断裂危险（BuchbinderBuchbinder）。脂肪垫挫伤和疼痛是足跟痛的另一常见脂肪垫挫伤和疼痛是足跟痛的另一常见原因原因，但对此无很多报道但对此无很多报道，据认为跟骨据认为跟骨垫有利垫有利。跗管综合征跗管综合征 胫神经在通过内踝后方时被卡压胫神经在通过内踝后方时被卡压，多见于踝外伤后多见于踝外伤后，也见于踝足过度旋前的跑步者也见于踝足过度旋前的跑步者。患者常诉足的蹠面深部疼痛和感觉异常患者常诉足的蹠面深部疼痛和感觉异常，跑步后或晚跑步后或晚上加重上加重。体检可在内踝后方出现体检可在内踝后方出现TinelTinel征征，当强力主动旋前或持当强力主动旋前或持久被动外翻可出现症状久被动外翻可出现症状。但无确切的神经功能丧失但无确切的神经功能丧失（如足内部固有肌无力如足内部固有肌无力、萎缩萎缩，或感觉丧失或感觉丧失），应与应与外周神经病变和根性神经病变相区别外周神经病变和根性神经病变相区别。电诊断可有帮电诊断可有帮助助。治疗重点在于纠正生物力学问题和踝部康复治疗重点在于纠正生物力学问题和踝部康复。例如牵例如牵张跟腱和本体训练张跟腱和本体训练，如无效可考虑激素注射或外科松如无效可考虑激素注射或外科松解解。前跗管前跗管 后跗管后跗管 舟骨疲劳骨折舟骨疲劳骨折 这在跑步中亦多见这在跑步中亦多见，对原有外翻平足者对原有外翻平足者更为多见更为多见。局部有压痛局部有压痛。其鉴别诊断为其鉴别诊断为伸肌腱病变伸肌腱病变（此时常蹠面压痛及抗阻背此时常蹠面压痛及抗阻背伸症状加重伸症状加重，单足跳时加重单足跳时加重）。影像学影像学检查可确诊检查可确诊，但恢复时间较长但恢复时间较长。通常通常6 6周周无负荷行走然后逐渐恢复跑步无负荷行走然后逐渐恢复跑步。蹠骨疲劳骨折蹠骨疲劳骨折 在专业队中其发病率为在专业队中其发病率为9 9%，女性较多女性较多。一份一份1010年的专业运动员观察中年的专业运动员观察中，长跑者多见长跑者多见。易发生于舟骨和蹠骨易发生于舟骨和蹠骨（Arendt)Arendt)。又以第又以第2 2、3 3蹠骨为多蹠骨为多。由于第由于第2 2蹠骨近端卡于内蹠骨近端卡于内、外楔骨外楔骨之间不能活动之间不能活动，所以最多所以最多。虽然第虽然第5 5蹠骨极少蹠骨极少发生发生，但如发生于蹠骨干但如发生于蹠骨干（即即JonesJones骨折骨折）则则需长期免负荷需长期免负荷，如不愈合需外科手术治疗如不愈合需外科手术治疗。据调查高纵弓或弓形足和疲劳骨折相关据调查高纵弓或弓形足和疲劳骨折相关（另报另报道有行军骨折道有行军骨折）。这是由于此类足吸收应力能这是由于此类足吸收应力能力较弱之故力较弱之故（KorpelainenKorpelainen）。平足因为足旋前平足因为足旋前，易发生肌疲劳从而增易发生肌疲劳从而增加应力至骨加应力至骨，其他危险因素有过长里程其他危险因素有过长里程跑步跑步，突然增加登坡或登梯突然增加登坡或登梯，在硬地上在硬地上跑和女性闭经跑和女性闭经。患者表现为足痛患者表现为足痛，跑步后加重跑步后加重，常出现常出现突然增量后突然增量后4 4 5 5周周。X X线可确诊线可确诊，但平片但平片在疼痛后在疼痛后3 3-6 6周内常显示正常周内常显示正常，最早可见最早可见骨膜反应骨膜反应。尚无随机对照的治疗资料比较尚无随机对照的治疗资料比较。通常减少活动通常减少活动直至无痛直至无痛，如走路也痛应做免负荷治疗如走路也痛应做免负荷治疗。可开可开始先作游泳或水池中行走以保持体质始先作游泳或水池中行走以保持体质，肌平衡肌平衡和下肢灵活性应予关注和下肢灵活性应予关注。无痛可作骑自行车和无痛可作骑自行车和其他下肢肌力练习其他下肢肌力练习。对有高弓或平足者可用矫形器对有高弓或平足者可用矫形器。对 职 业 运 动 员 通 常 恢 复 训 练 为对 职 业 运 动 员 通 常 恢 复 训 练 为 8 8.4 4 周周（ArendtArendt）。对只有蹠骨痛而无骨折者可用蹠骨垫对只有蹠骨痛而无骨折者可用蹠骨垫，置于蹠置于蹠骨的近端以缓解压力骨的近端以缓解压力，同时把力分散在较大的同时把力分散在较大的面上面上。踝损伤踝损伤 踝包括距小腿关节和胫腓关节踝包括距小腿关节和胫腓关节。前者是前者是铰链型滑膜关节铰链型滑膜关节，位于胫腓骨