常见症状的规范诊疗之二：腹痛.ppt

急腹症急腹症(acute abdomen)诊断与临床思维诊断与临床思维 余杭区第一人民医院心血管内科余杭区第一人民医院心血管内科 何海英何海英 概 述 指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病，表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。特点：发病急、进展快、变化多、病情重 分类分类 按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 更易误诊更易误诊 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症 内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。急腹症的诊断原则与要求 诊断要正确 诊断要及时 要诊断出病理改变“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）病人热情耐心，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。急腹症的病史收集 打开诊断门户的钥匙 现病史 对于腹痛的全面掌握 诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻 腹痛部位：转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛 腹痛起始和最明显的部位 往往是病变所在的部位 起病缓急 轻 重：炎症性病变 突发 恶化：多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂 腹痛性质 持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变 阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛 持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存 可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以 出现在同一疾病的不同病程中，可相互 转化 放射痛 胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎 阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎：放射至右肩部 胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛 输尿管痛：放射至同侧大腿内侧 心绞痛：放射至上腹 闭孔疝：放射至大腿内侧 肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散 消化道症状 厌食 恶心、呕吐：肠梗阻意义显著 排便情况：停止排气排便-肠梗阻 果酱样便-肠套叠 腥臭味血便-坏死性肠炎 阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐 急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐 高位小肠梗阻：呕吐早且频繁 低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味 幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁 胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫 上消化道出血：呕血或咖啡样物 急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 其他伴随的其他症状 发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患 白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患 发热：多为炎性疾病 血尿：泌尿系疾病 休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起 月经史：是否正常？未次月经时间？阴道流血？白带情况？既往史：曾经类似疾病发作史与治疗疾 病有关的相关病史 腹部检查基本要求 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝4060,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线 检查顺序：“视、听、触、叩”体格检查 诊断、思维的客观依据 注意生命体征，如体温、血压、脉注意生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救休克，则要先就地抢救！当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。神态安祥，疾病可能不严重或暂时无生命危险；神态安祥，疾病可能不严重或暂时无生命危险；表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、心老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动 胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人 胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位 腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检可不明显；必要时要做肛检 腹部检查 望望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，局局限性隆限性隆 起，静脉曲张，起，静脉曲张，腹股沟、外生殖器、会阴腹股沟、外生殖器、会阴 触触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音：有无肠鸣音，频率，音调，振水音 原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限5 5分钟时间紧急时分钟时间紧急时 以右下象限近脐部为准，不少于以右下象限近脐部为准，不少于1 1分钟分钟 肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况麻痹等较严重的情况。诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气 妊娠 腹腔内有广泛粘连者 躁动、不能合作或肝昏迷先兆 腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点。放腹水时通常选用左侧穿刺点，脐和耻骨 联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5 cm处 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症 辅助检查 诊断思维的重要依据 急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者 腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者 伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛 女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者 病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者 急诊遇见下列情况应请有关科室会诊 胆道疾病：胆道疾病：体检：体检：a.右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有，或伴有 肌肌紧张，压痛、反跳痛；紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。急性胰腺炎急性胰腺炎 病史：病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、全身症状：早期少，中晚期：发热、休休克克。体检：体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反 跳痛；跳痛；b.可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN，血、，血、尿淀粉酶升高。尿淀粉酶升高。b.器械检查：器械检查：B超、超、CT：有助于确诊。：有助于确诊。急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史：病史：a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。体检：体检：a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.器械检查：妇科器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症(1)胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 病史：病史：a.多有多有“胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。（2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）病史：病史：a.停经：停经：6周或者数月；周或者数月；b.突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；c.阴道少量流血。阴道少量流血。体检：体检：a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+）；）；b.腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染）胆道结石并感染 病史：病史：a.多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：体检：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.黄疸，黄疸，辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；，肝功能：异常；b.器械检查：器械检查：B超、超、PTC、CT有助于诊断。有助于诊断。（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现特点：临床表现“Charcot三联征三联征+休休克克+意识障碍意识障碍”，即五联征。，即五联征。（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）病史：病史：临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。吐、大便闭、矢气闭。体检：体检：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：辅助检查：a.实