强直性脊柱炎的诊疗进展.ppt

强直性脊柱炎的诊疗进展强直性脊柱炎的诊疗进展 包头市中心医院包头市中心医院 孙秀丽孙秀丽 强直性脊柱炎概述强直性脊柱炎概述 定义定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病全身性自身免疫病 血清阴性脊柱关节病的典型代表血清阴性脊柱关节病的典型代表 要重视强直性脊柱炎的诊治要重视强直性脊柱炎的诊治 患病率高患病率高:我国约我国约0.3%(4000.3%(400万万)我国误诊误治多我国误诊误治多:误诊为腰间盘突出误诊为腰间盘突出非常多非常多 要重视强直性脊柱炎的诊治要重视强直性脊柱炎的诊治 多影响青壮年多影响青壮年,部分患者残疾部分患者残疾 X 奢望奢望 现状现状 心脏心脏(主动脉瓣关主动脉瓣关闭不全闭不全,传导阻滞传导阻滞)眼眼(急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎)肺肺(限制性肺疾病限制性肺疾病,肺肺尖纤维化尖纤维化,囊性变囊性变)肾肾(淀粉样变淀粉样变)皮肤皮肤(银屑病样改银屑病样改变及指甲损害变及指甲损害)马尾综合征马尾综合征 肠道肠道(炎性炎性肠病肠病,肠炎肠炎)肢端肢端 指炎指炎 脊柱关节病的关节外表现脊柱关节病的关节外表现 内内 容容 如何诊断？诊断进展如何？如何诊断？诊断进展如何？如何治疗？治疗进展如何？如何治疗？治疗进展如何？如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-19841984年修订的纽约标准年修订的纽约标准 X线片线片(必要条件必要条件):双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单单侧侧3级以上级以上 临床表现临床表现 炎性下背痛炎性下背痛 腰椎活动受限腰椎活动受限 扩胸度减少扩胸度减少 骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项项临床表现中的一临床表现中的一项项 van der Linden S,et al.Arthritis Rheum,1984,27:361-8 X线片骶髂关节炎的病变分级线片骶髂关节炎的病变分级 0级为正常，级为正常，级可疑，级可疑，级有轻度骶髂关节炎，级有轻度骶髂关节炎，级有中度骶髂关节炎，级有中度骶髂关节炎，级为关节融合强直。级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或线片尚未显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（机断层（CT）检查，该技术的优点在于假阳性少。）检查，该技术的优点在于假阳性少。诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现 双侧双侧2 2级级(轻度异常轻度异常):):可见局限性侵蚀和硬化可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变但关节间隙无改变 正常正常 骶髂骶髂X X线双线双IIII级应与致密性级应与致密性 骨炎鉴别骨炎鉴别 致密性骨炎致密性骨炎 均匀一致骨质硬化均匀一致骨质硬化;边缘分界清边缘分界清;无骨破坏无骨破坏 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 局限性侵蚀和硬化局限性侵蚀和硬化 强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定 -骶髂骶髂CTCT 致密性骨炎致密性骨炎 均匀一致骨质硬化均匀一致骨质硬化;边缘分界清边缘分界清;无骨破坏无骨破坏 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 正常骶髂正常骶髂CT 诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现 单侧单侧3 3级级以上以上(中度中度):):伴以下一项以上变化伴以下一项以上变化:明显侵蚀明显侵蚀,硬化硬化,增宽增宽/狭窄或部分强直狭窄或部分强直 正常正常 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 骶髂骶髂X X线单侧线单侧IIIIII级应级应 与结核鉴别与结核鉴别 骶髂结核骶髂结核:关节面骨破坏重关节面骨破坏重,多伴脓肿形成多伴脓肿形成,可形可形成死骨和窦道成死骨和窦道 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 骶髂结核骶髂结核 强直性脊柱炎与结核进一步鉴定强直性脊柱炎与结核进一步鉴定 -骶髂骶髂CTCT 结核结核 AS 诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现 单侧单侧3 3级级以上以上(4 4级级,严重异常严重异常):):关节完全强直关节完全强直 正常正常 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 拍骶髂关节拍骶髂关节X X线片应注意线片应注意 做前最好行肠道准备做前最好行肠道准备:果导果导,开塞露开塞露 观察骶髂关节观察骶髂关节X X线片应注意线片应注意 对高度疑似对高度疑似,平片正常或平片正常或不能确定时不能确定时(图图A),A),需行需行CT(CT(图图B),B),但做软组织窗但做软组织窗,不做骨窗不做骨窗 骨窗骨窗 观察骶髂关节观察骶髂关节X X线片应注意线片应注意 主要观察骶髂滑膜关节部分主要观察骶髂滑膜关节部分(前下部前下部1/31/3至至1/21/2部部),),尤其注意尤其注意髂骨面髂骨面病变病变(有无边缘侵有无边缘侵蚀和糜烂蚀和糜烂)如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-19841984年修订的纽约标准年修订的纽约标准 X线片线片:双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单侧单侧3级以上级以上 临床表现临床表现 炎性下背痛炎性下背痛 腰椎活动受限腰椎活动受限 扩胸度减少扩胸度减少 确诊确诊:骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项 炎性下背痛炎性下背痛对诊断强直性对诊断强直性 脊柱炎很重要脊柱炎很重要 柏林标准（即柏林标准（即IBP Rudwalet)晨僵晨僵 30分钟分钟 下背痛随活动下背痛随活动(而非休息而非休息)改善改善 后半夜因背痛而醒后半夜因背痛而醒 交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛 Arthritis Rheum.2006,54(2):569-78 2条则诊断敏感性和特异性分别为条则诊断敏感性和特异性分别为 70.3%和和 81.2%(阳性似然比阳性似然比3.7,如如 3条则条则12.4)似然比似然比敏感度敏感度/(1特异度特异度),似然比似然比越高越高,则诊断可能性越大则诊断可能性越大 炎性下背痛炎性下背痛对诊断强直性对诊断强直性 脊柱炎很重要脊柱炎很重要 IBP as gold standard 随着活动而改善随着活动而改善(风险比风险比23.1)夜间痛夜间痛(风险比风险比20.4)隐匿发病隐匿发病(风险比风险比12.7)40岁前发病岁前发病(风险比风险比9.9)休息无缓解休息无缓解(风险比风险比7.7)Sieper J,et al.Ann Rheum Dis,2009,Jan 15.Epub ahead of print 5条中满足条中满足4条条,敏感性敏感性77-79.6%,特异性特异性72.4-91.7%鉴别有类似炎性下背痛的鉴别有类似炎性下背痛的 其他疾病其他疾病 纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征:休息时加重休息时加重,随伸展运动或随伸展运动或活动而减轻活动而减轻,但晨僵但晨僵半小时半小时,有有11个压痛点个压痛点 腰椎骨质增生腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨休息后、夜间或晨 起时加重起时加重,稍活动后痛减稍活动后痛减 轻轻,但活动过多或劳累后但活动过多或劳累后 痛又加重痛又加重,且晨僵且晨僵半小时半小时,X线易鉴别线易鉴别 如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-19841984年修订的纽约标准年修订的纽约标准 临床表现临床表现 炎性下背痛炎性下背痛 腰椎活动受限腰椎活动受限 扩胸度减少扩胸度减少 X线片线片:双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单侧单侧3级以上级以上 确诊确诊:骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项 强直性脊柱炎的腰椎活动受限强直性脊柱炎的腰椎活动受限 是是中晚期中晚期表现表现(如早期出现如早期出现,要怀疑诊断要怀疑诊断)各方向均活动受限各方向均活动受限 注注:腰间盘突出症腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限前屈、旋转和侧弯受限,而后伸不受限而后伸不受限(不合并椎管狭窄时不合并椎管狭窄时)脊柱退行性变晚期脊柱退行性变晚期:各方向也均受限各方向也均受限 DISH(弥漫性特发性骨肥厚弥漫性特发性骨肥厚):各方向也各方向也均受限均受限 强直性脊柱炎与弥漫性特发性强直性脊柱炎与弥漫性特发性 骨肥厚鉴别骨肥厚鉴别 DISHDISH:至少至少4 4个连续椎体前纵韧带骨化个连续椎体前纵韧带骨化;椎间椎间盘形态正常盘形态正常;无椎小关节硬化无椎小关节硬化 DISH DISH AS 如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-19841984年修订的纽约标准年修订的纽约标准 临床表现临床表现 炎性下背痛炎性下背痛 腰椎活动受限腰椎活动受限 扩胸度减少扩胸度减少 X线片线片:双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单侧单侧3级以上级以上 确诊确诊:骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项 强直性脊柱炎的扩胸度降低强直性脊柱炎的扩胸度降低 是中晚期表现是中晚期表现 量化测定方法量化测定方法 患者直立患者直立,双手上举置脑后双手上举置脑后,用软尺测量第用软尺测量第4肋间隙水平肋间隙水平(妇女乳房下缘妇女乳房下缘)深吸气和深呼气深吸气和深呼气之胸围差之胸围差 阳性值阳性值:2h 无无0;0.5h25;1.0h50;1.5h75;2h100 5项项 强直性脊柱炎病情活动判断强直性脊柱炎病情活动判断 -BASDAIBASDAI评价评价 BASDAI总评分总评分(平均分平均分)计算法计算法 A+B+C+D+(E+F)/25 总得分越高总得分越高,病情越活动病情越活动 4分表示病情活动分表示病情活动 活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -ASAS/EULAR recommendations for AS management 教育教育 锻炼锻炼 理疗理疗 康复康复 非甾类抗炎药非甾类抗炎药 局部皮质激素治疗局部皮质激素治疗 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 手手 术术 止止 痛痛 药药 物物 中轴受累中轴受累 外周受累外周受累 抗抗TNF生物制剂生物制剂 Zochling J,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:423-32.双膦酸盐？双膦酸盐？活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗治疗 生物制剂生物制剂 国内已上市国内已上市 Etanercept(益塞普益塞普):75KDa IgG1融合蛋白融合蛋白 Infliximab(类克类克):嵌合性单克隆嵌合性单克隆IgG1抗体抗体 国内未上市国内未上市:阿达木单抗阿达木单抗(Adalimumab,商品名商品名Humira),完全人源化的重组完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体单克隆抗体 非生物制剂非生物制剂:沙利度胺沙利度胺(反应停反应停)国内已上市的抗国内已上市的抗TNF生物制剂生物制剂 人人IgG1-Fc部分部分 特异特异性结合性结合部位部位 Etanercept3(益塞普)Infliximab2(类克)嵌合性单克隆嵌合性单克隆 TNF 抗体抗体 p75 人人 TNF受体受体-IgG1-Fc 融合蛋白融合蛋白 活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗治疗 治疗治疗AS疗效好、起效快疗效好、起效快,24周后可明显改善周后可明显改善骶髂关节骶髂关节(或脊柱或脊柱)病变病变 三种抗三种抗TNF生物制剂有效率均为生物制剂有效率均为60%80%,BASDAI 50改善为改善为50%60%(安慰剂安慰剂6%9%)BASDAI=Bath ankylosing spondylitis disease activity index ASAS髋关节受累的内科治疗髋关节受累的内科治疗 ASAS没有给出具体的治疗方案没有给出具体的治疗方案 国内研究国内研究:长期单独长期单独MTX比柳氮磺吡啶疗效好比柳氮磺吡啶疗效好 国内外的研究国内外的研究:早期用早期用TNF生物制剂生物制剂 专家经验专家经验:联用联用足量足量NSAIDs+2种慢作用药种慢作用药 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+来氟米特来氟米特 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+反应停反应停 反应停反应停+来氟米特来氟米特 需循证医学证实需循证医学证实 提示抗提示抗TNFTNF生物制剂