张澍田-努力识别消化系早癌---复件.ppt

各位同道下午好各位同道下午好 消化系早癌诊断消化系早癌诊断-理念和方法理念和方法 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学消化病学系首都医科大学消化病学系 北京市消化疾病中心北京市消化疾病中心 张澍田张澍田 2013-10-20 Outline 流行病学及背景流行病学及背景 表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 内镜下识别早癌的基本功内镜下识别早癌的基本功 活检标本的前处理活检标本的前处理 病理报告格式病理报告格式 世界部分国家/地区食管癌死亡率和世界人口调整死亡率（1/10万）国家/地区年份死亡率（男）死亡率（女）世界调整死亡率（男）世界调整死亡率（女）中国1990-9222.112.327.713.6法国199214.82.210.31哈萨克斯坦199213.811.419.59.7日本199311.12.17.10.9香港199210.42.19.51.5爱尔兰19929.06.87.13.8阿根廷19918.63.28.22.2荷兰19928.14.15.81.9西班牙19917.61.15.50.5德国19927.42.05.10.9意大利19916.61.74.10.7澳大利亚19926.42.951.6注：资料引自世界卫生年报（1995）Cancer Incidence in Five Continents Vol.VIII,IARC,Lyon(2002)IARC Scientific Publications.No.155.世界部分国家/地区胃癌发病率（1/10万）.199319931997.1997.世界部分国家/地区胃癌发病率（1/10万）VS 胃癌早期诊断率胃癌早期诊断率 2005年：年：15%1990：10%1975：5%2005年年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VS VS 2005年年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究 世界部分国家/地区结肠癌发病率 肿瘤防治的原则肿瘤防治的原则 策略前移，重心下移，使有限的卫生资策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转移到预防干预和早诊早治方面来。移到预防干预和早诊早治方面来。工作的重点应放在癌症高发的农村和社工作的重点应放在癌症高发的农村和社区，并逐步建立可持续发展的机制。区，并逐步建立可持续发展的机制。“十一十一五”支撑计划五”支撑计划 常见恶性肿瘤：肺癌、常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、及乳腺癌；鼻咽癌、胰腺癌胰腺癌（5/8）消化系肿瘤：消化系肿瘤：4350万万/7000万万/3年年 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015年年)依死亡率顺位，肺、依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠肝、胃、食管、结直肠占占76.7%；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（控制前景好）、鼻咽（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中国）；以上病例在中国）；以上共计共计80%以上（子宫颈及鼻咽已出前以上（子宫颈及鼻咽已出前10位）；再位）；再次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率或发病率前或发病率前10位）。位）。1998年维也纳分类年维也纳分类 西方和日本在癌的诊断上的差别西方和日本在癌的诊断上的差别 病变的命名病变的命名 命名的角度命名的角度 浸润的浸润的标准标准 癌的诊断癌的诊断 早癌的早癌的诊断诊断 治疗治疗 日本 不典型增生，癌 生物学角度 细胞/结构异常 过高诊断 多 过治疗，治愈率高 西方 异型增生，不建议用癌的称谓 治疗角度 突破基底膜 过低诊断 少 治愈率低 表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 食管、胃、结肠食管、胃、结肠 2002.11.3012.1来自日本、欧洲、美国的内镜、来自日本、欧洲、美国的内镜、外科和病理学家在巴黎对日本提出的外科和病理学家在巴黎对日本提出的“胃肠道表胃肠道表浅瘤变浅瘤变(superficial neoplastic lesions)内镜下分内镜下分型型”进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近，进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近，达成了一定的共识。达成了一定的共识。Participants in the Paris Workshop.Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:S3-43.表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 柱状上皮内瘤变：柱状上皮内瘤变：0-I型：带蒂型（型：带蒂型（Ip）或无蒂型（）或无蒂型（Is）的）的 横截面。横截面。0-I型病变的突起（黑）与闭合活检钳的高度型病变的突起（黑）与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较；虚线箭头低于病变顶端。）比较；虚线箭头低于病变顶端。柱状上皮内瘤变：柱状上皮内瘤变：0-II型隆起型（型隆起型（IIa），完全平坦型（），完全平坦型（IIb）和凹陷型（和凹陷型（IIc）。）。病变与闭合活检钳的高度（病变与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较；虚线箭头高于）比较；虚线箭头高于IIa型病变的顶端。型病变的顶端。柱状上皮内瘤变：柱状上皮内瘤变：III型溃疡型，新生上皮覆盖整个病变表面。型溃疡型，新生上皮覆盖整个病变表面。识别消化系早癌的基本功识别消化系早癌的基本功 第一步：注意检出第一步：注意检出II型病变，确定粘膜存在粗型病变，确定粘膜存在粗糙，轻微颜色的改变，（苍白或发红），不规糙，轻微颜色的改变，（苍白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起或凹陷。则微血管网，或稍微的隆起或凹陷。第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的细致描述。细致描述。20 那个视野清晰？那个视野清晰？监修监修：日本消化：日本消化器官内镜学会器官内镜学会 2006年年8月月出版出版 常规上消化道内镜指南常规上消化道内镜指南 染色内镜指南染色内镜指南 超超声内镜指南声内镜指南 早期早期胃癌内镜治疗指南胃癌内镜治疗指南 EMREMR（内（内镜镜下粘膜切除下粘膜切除术术）ESDESD（内镜下内镜下粘膜下层剥离粘膜下层剥离术术）日本第日本第3版消化道内镜指南版消化道内镜指南 检查前检查前15153030分钟将分钟将20,00020,000单位单位链霉蛋白酶链霉蛋白酶和和碳酸氢钠碳酸氢钠1g1g溶解于约溶解于约505080ml80ml水，口服水，口服 色素内镜的染色剂色素内镜的染色剂 碘液碘液(1.5%-2%)：用于食管病变，与正常上皮的深：用于食管病变，与正常上皮的深褐色染色相比，瘤变处不染；褐色染色相比，瘤变处不染；靛胭脂靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和结肠异常区域：最常用于胃和结肠异常区域染色；染色；亚甲蓝亚甲蓝(0.1%)：用于发现食管和胃的肠上皮化生；：用于发现食管和胃的肠上皮化生；稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜 特殊内镜特殊内镜 Esophagus(Squamous epithelium):unstained,submucosal carcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with iodine stain Large bowel:unstained,intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Cardia:unstained,submucosal adenocarcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Esophagus(squamous epithelium):unstained,intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:operative specimen,unstained Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine Large bowel:laterally spreading type,intraepithelial neoplasia.Same case:chromoendoscopy with indigo carmine.Esophagus(squamous epithelium):unstained,intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy with iodine stain Esophagus(squamous epithelium):unstained,intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Stomach,posterior:unstained,submucosal adenocarcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with indigo camine Esophagus(squamous epithelium):unstained,submucosal carcinoma(sm3)Same case:chromoendoscopy with iodine stain 标本处理标本处理 标本的取材标本的取材(EMR/ESD(EMR/ESD标本标本)(1)(1)送检标本由手术医师展平固定，送检标本由手术医师展平固定，标记方位标记方位(如口侧、肛侧、前壁、后壁等如口侧、肛侧、前壁、后壁等););(2)(2)记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离;(3)(3)将粘膜平展开，辨认距离肿瘤最近将粘膜平展开，辨认距离肿瘤最近 距离的粘膜切缘，以此切缘的切线为距离的粘膜切缘，以此切缘的切线为 基准，垂直于此切线，每间隔基准，垂直于此切线，每间隔0.3cm0.3cm 平行切开标本，分成适宜大小的组织平行切开标本，分成适宜大小的组织 块，用墨汁标记切缘，记录组织块对应的方位。块，用墨汁标记切缘，记录组织块对应的方位。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 翻转-1-2-3-4 -5-6-7-8-9-10-11-12-13 直乙交界1-重新包埋 直乙交界 蒂部蒂部 直乙交界2-重新包埋 粘膜内癌 降乙交界-重新包埋 降乙交界 切切 缘缘 切切 缘缘 组织块重新包埋后病理诊断组织块重新包埋后病理诊断 识别消化系早癌识别消化系早癌 任重道远任重道远 增强意识增强意识 提高认识提高认识 苦练内镜基本功苦练内镜基本功 添置特殊内镜添置特殊内镜 做好活检标本的前处理做好活检标本的前处理 与病理科同道密切沟通与病理科同道密切沟通 Acknowledgement 于中麟、黄受方教授于中麟、黄受方教授 于永征、冀明、吴咏冬、俞力教授于永征、冀明、吴咏冬、俞力教授 牛应林、李鹏、王拥军、吕富靖、李巍牛应林、李鹏、王拥军、吕富靖、李巍副主任医师副主任医师 石晓燕、陈光勇副主任医师石晓燕、陈光勇副主任医师 Thank you for your attention 欢迎参加第北京国际消化疾病论坛欢迎参加第北京国际消化疾病论坛(北京北京九华山庄九华山庄)