彩色多普勒超声在颈部血管的应用勇强.ppt

彩色多普勒超声彩色多普勒超声 在颈部血管的应用在颈部血管的应用 北京首都医科大学附属安贞医院超声诊断科 勇 强 优点优点 缺点缺点 快速确定血管壁和走行有无异常快速确定血管壁和走行有无异常 角度依赖角度依赖，提供血流速度提供血流速度、方向方向 伪像伪像，易混叠易混叠，外溢外溢 高速血流诊断狭窄高速血流诊断狭窄 灵敏度相对较低灵敏度相对较低 CDI CDE 优点 缺点 角度“非依赖性”（很小）无方向性，灵敏度提高34倍 不易区分动、静脉 无混叠，血流信号充盈充分 对运动过于敏感 使斑块表面形态清晰 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 在颈部血管的应用在颈部血管的应用 颈部血管检查方法颈部血管检查方法 显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列并具有明显声影的强回声），再于横突并具有明显声影的强回声），再于横突间寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉间寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉多在下方）。多在下方）。文献报道约文献报道约60%60%以上的颈内、外动脉在分以上的颈内、外动脉在分叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较粗且无分支。粗且无分支。颈外颈外A A的颞浅动脉扣击试验的颞浅动脉扣击试验:扣击颞浅扣击颞浅A A后颈外后颈外A A频谱出现锯齿状改变频谱出现锯齿状改变 颈内动脉与颈外动脉鉴别要点：颈内动脉与颈外动脉鉴别要点：-血管位置血管位置 内径内径 分支分支 波形波形 颞浅颞浅A A叩击反应叩击反应 -颈外动脉颈外动脉 前内前内 小小 有有 高阻高阻 有有 颈内动脉颈内动脉 后外后外 大大 无无 低阻低阻 无无 -斑块的定义斑块的定义 突入血管腔突入血管腔 有较清晰的范围有较清晰的范围 该处该处IMT超过临近位置超过临近位置IMT 的的50%动脉疾病主要病因动脉疾病主要病因 动脉硬化动脉硬化 大动脉炎大动脉炎 病变主要种类病变主要种类 狭窄狭窄 闭塞闭塞 动脉瘤：动脉瘤：真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 假性动脉瘤假性动脉瘤 动动-静脉瘘静脉瘘 斑块类型及其超声表现斑块类型及其超声表现 均质斑块：均质斑块：均匀回声类型均匀回声类型 病理病理：纤维、结缔组织：纤维、结缔组织 （钙化斑）钙化斑）非均质斑块非均质斑块：混合型回声类型混合型回声类型 至少一个或多个局部强回声至少一个或多个局部强回声 病理病理：斑块内出血和（或）：斑块内出血和（或）含有类脂、胆固醇、蛋含有类脂、胆固醇、蛋 白物质白物质 常用分类常用分类 扁平斑扁平斑 软斑软斑 硬斑硬斑 溃疡型斑块溃疡型斑块 斑块内出血斑块内出血 稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块 1998年提出稳定斑块和不稳定斑块年提出稳定斑块和不稳定斑块 稳定斑块稳定斑块 不稳定斑块不稳定斑块 同心同心 偏心偏心 脂质坏死核心小或无脂质坏死核心小或无 大大 纤维帽较厚纤维帽较厚 较薄或易变较薄或易变 平滑肌细胞多平滑肌细胞多 少少 炎性细胞少炎性细胞少 多多 胶原多胶原多 少少 强度大强度大 小小 不易破裂不易破裂 易破裂易破裂 稳定与不稳定（易损）型斑块稳定与不稳定（易损）型斑块 肩部 肩部厚度 炎症反应 脂核体积 脂核对斑块内部压力 斑块内出血斑块内出血-不稳定型斑块不稳定型斑块 斑块边缘或基底部毛细血管形成斑块边缘或基底部毛细血管形成 毛细血管基底膜发育不良，易破裂毛细血管基底膜发育不良，易破裂出血出血 CDFI:（+）斑块血栓形成，脱落斑块血栓形成，脱落-栓塞栓塞 斑块体积增大斑块体积增大CDFI:（-）扫查方法扫查方法 IVUSIVUS与与DSADSA IVUS 1995IVUS 1995年始用于临床年始用于临床 优越性优越性 显像技术显像技术+介入手段介入手段 血管内对血管进行显像血管内对血管进行显像 高质量管腔、管壁图像高质量管腔、管壁图像 血管壁的局部解剖血管壁的局部解剖 并发症并发症 A A痉挛、夹层形成、痉挛、夹层形成、急性血管闭塞、血栓形成急性血管闭塞、血栓形成 IVUSIVUS与与DSADSA DSADSA 评价动脉形态的评价动脉形态的“金标准金标准”显示造影剂充填显示造影剂充填管腔的大小管腔的大小 管壁结构提供的管壁结构提供的信息很少信息很少 狭窄程度评价方法狭窄程度评价方法 直径狭窄百分比：直径狭窄百分比：面积狭窄百分比：面积狭窄百分比：不对称狭窄不对称狭窄，面积狭窄最好面积狭窄最好 直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系：直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系：直径狭窄直径狭窄50506060%面积狭窄面积狭窄8080%频带增宽频带增宽 频带增宽频带增宽 血管疾病血管疾病 2D，CDI确定原因确定原因 鉴别鉴别:假性频带增宽假性频带增宽 增益过大增益过大 取样容积过大取样容积过大 分叉处分叉处 迂曲血管迂曲血管 非动脉硬化性病变非动脉硬化性病变 （A瘤，夹层）瘤，夹层）动脉狭窄前、狭窄、狭窄后频谱表现动脉狭窄前、狭窄、狭窄后频谱表现 动脉狭窄诊断方法动脉狭窄诊断方法 PSVPSV2m/s 2m/s 直径狭窄直径狭窄 50%50%PSVPSV狭窄狭窄前狭窄狭窄前2 2-4mm2 4mm2 直径狭窄直径狭窄 50%50%PSVPSV-狭窄假阳性狭窄假阳性 角度不当角度不当 见于见于:血管迂曲血管迂曲 侧枝血管内取样侧枝血管内取样 动脉狭窄诊断方法动脉狭窄诊断方法 狭窄程度 直径狭窄 轻度 4059%中度 6079%重度 80%闭塞 100%动脉闭塞诊断方法动脉闭塞诊断方法 无血流信号无血流信号 闭塞闭塞/几乎完全闭塞几乎完全闭塞 钙化钙化 DOPPLERDOPPLER不敏感不敏感 动脉内有回声动脉内有回声-血栓形成血栓形成 CDICDI发现大侧枝发现大侧枝-更远端闭塞更远端闭塞/高度狭窄高度狭窄 收缩、舒张期低持续正向血流收缩、舒张期低持续正向血流 -取样在闭塞取样在闭塞/高度狭窄远端高度狭窄远端 A A栓塞栓塞 A A狭窄基础上继发急性血栓形成狭窄基础上继发急性血栓形成 DSA DSA 不易鉴别不易鉴别 USUS A A内中膜较光滑内中膜较光滑 A A内中膜存在不规则增厚内中膜存在不规则增厚 多无明显增厚多无明显增厚 斑块斑块 CDFICDFI在诊断在诊断A A栓塞和在栓塞和在A A狭窄基础上继发的急狭窄基础上继发的急性血栓形成常常优于性血栓形成常常优于DSADSA。大量国内、外文献表明大量国内、外文献表明CDFICDFI在较浅表的外周在较浅表的外周A A病变价值优于病变价值优于DSADSA 支架支架 较好力学性质材料较好力学性质材料 -NiTiNiTi记忆合金和记忆合金和316316L L不锈钢不锈钢 理想的血管内支架理想的血管内支架 -较好生物力学相容性较好生物力学相容性 输送时良好弯曲血管通过性输送时良好弯曲血管通过性 撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性 病变部位良好的定位性病变部位良好的定位性 血管壁最小损伤性血管壁最小损伤性 较好支架表面积较好支架表面积、展开面积以及支架扩张率展开面积以及支架扩张率 支架植入前超声诊断支架植入前超声诊断 -降低介入治疗严重并发症降低介入治疗严重并发症 不宜行不宜行A A支架植入治疗支架植入治疗 病变病变A A严重迂曲严重迂曲 A A斑块中有严重的环形或马蹄形钙化斑块中有严重的环形或马蹄形钙化 不稳定型斑块不稳定型斑块-脑卒中脑卒中 颈颈A A内保护伞未打开内保护伞未打开，导管在导管在A A管腔内行管腔内行进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的新鲜血栓脱落而造成发生新鲜血栓脱落而造成发生 术中超声监测术中超声监测十分重要！十分重要！支架释放后支架释放后 支架管径增大支架管径增大+非线性缩短非线性缩短 支架管径扩张到最大时支架管径扩张到最大时，其缩短最明显其缩短最明显 支架过分缩短支架过分缩短 管腔病变不能完全被覆盖管腔病变不能完全被覆盖 血管受到来自支架纵向剪切力损伤血管受到来自支架纵向剪切力损伤 WallstentWallstent支架释放后缩短约支架释放后缩短约2020%4040%ElastalloyElastalloy ESES支架充分释放后缩短约支架充分释放后缩短约3535%颈动脉支架术颈动脉支架术中血管腔内超声监测中血管腔内超声监测 血管内超声和血管镜证实血管内超声和血管镜证实血管造影对于显示残留斑血管造影对于显示残留斑块、有意义的夹层及不理块、有意义的夹层及不理想的扩张等缺乏敏感性想的扩张等缺乏敏感性 血管内多普勒超声血流速血管内多普勒超声血流速度测量能评价中度狭窄的度测量能评价中度狭窄的严重性，不依赖血管造影严重性，不依赖血管造影检查检查 血管内超声是一种定量评血管内超声是一种定量评价介入性治疗较可靠方法价介入性治疗较可靠方法 术中超声监测术中超声监测 颈颈A A、锁骨下锁骨下A A支架植入术中超声监测部位远离支架植入术中超声监测部位远离股股A A穿刺部位对手术者操作影响小穿刺部位对手术者操作影响小-易进行易进行 2 2D D、CDICDI较容易地测量出病变处动脉管腔内较容易地测量出病变处动脉管腔内、外径外径-扩张球囊和植入支架型号的选择扩张球囊和植入支架型号的选择 DSADSA术中要先将造影剂未显示时血管内所使用术中要先将造影剂未显示时血管内所使用导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值，然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行测量测量，从而得到血管内径从而得到血管内径 术中超声监测术中超声监测 超声可以很容易判断支架释放位置是否正确超声可以很容易判断支架释放位置是否正确、植入的支架是否完全覆盖整个病变植入的支架是否完全覆盖整个病变，从而决定从而决定是否需要再放置第二个支架是否需要再放置第二个支架 通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要进行再次扩张使植入支架完整附壁进行再次扩张使植入支架完整附壁 支架植入术后主要急性并发症支架植入术后主要急性并发症 A A夹层形成夹层形成 A A血栓血栓 A A损伤损伤 脑卒中脑卒中 支架植入术后面临以下问题支架植入术后面临以下问题 扩张球囊扩张球囊 血管内中膜损伤血管内中膜损伤 支架周围大量支架周围大量内膜组织增生内膜组织增生 术后再狭窄术后再狭窄 支架与支架与A A管腔内液体作用管腔内液体作用 凝血凝血 金属支架金属支架 血管管壁炎症血管管壁炎症/损伤损伤 支架内低剪切力支架内低剪切力/血流停止区血流停止区 血流动力学血流动力学影响影响 血液蛋白血液蛋白/血小板支架表面沉积血小板支架表面沉积 血栓形成血栓形成 跨关节的髂跨关节的髂A A内支架内支架关节活动关节活动支架变形支架变形、移位移位 支架术后再狭窄与闭塞发生时间性特点支架术后再狭窄与闭塞发生时间性特点（Serruys Serruys）支架再狭窄一般发生在术后支架再狭窄一般发生在术后3 36 6个月个月 6 6个月个月以后病变进展缓慢或停止以后病变进展缓慢或停止 一年一年后少有狭窄发生后少有狭窄发生 术后超声监测术后超声监测 切割球囊扩张切割球囊扩张 适用外周适用外周、腹腔腹腔A A支架术后支架术后6060%-7070%狭窄狭窄 支架术后阻塞支架术后阻塞-无能为力无能为力 5 5-HTHT2 2受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一定的治疗效果定的治疗效果 CDICDI-重要价值重要价值 发现支架变形发现支架变形、移位早期术后再狭窄移位早期术后再狭窄 评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果和和5 5-HT