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异位妊娠 北京协和医院 异位妊娠(宫外孕)子宫体腔以外的妊娠子宫体腔以外的妊娠 输卵管输卵管、宫颈宫颈、卵巢卵巢、腹腔腹腔、阔韧带妊娠；阔韧带妊娠；输卵管妊娠占输卵管妊娠占90909595%。发生率为发生率为1:100次妊娠次妊娠 早孕期妇女死亡的一大病因早孕期妇女死亡的一大病因 早期诊断非常重要早期诊断非常重要!异位妊娠部位 1 1 输卵管壶腹部输卵管壶腹部 5 5 子宫角子宫角 2 2 峡部峡部 6 6 卵巢卵巢 3 3 伞端伞端 7 7 腹腔腹腔 4 4 间质部间质部 8 8 子宫颈子宫颈 4 7 8 6 3 1 2 5 异位妊娠的危险因素 输卵管异常输卵管异常 炎症炎症、异位症异位症、肿瘤肿瘤、手术史手术史、先天发育不良等先天发育不良等 受精卵游走受精卵游走 避孕失败避孕失败 宫内避孕器避孕宫内避孕器避孕、仅用孕激素避孕等仅用孕激素避孕等 辅助生育技术等辅助生育技术等 可能会发生于可能会发生于 无危险因素的妇女无危险因素的妇女!异位妊娠 病理生理和症状 I 妊娠妊娠 着床于输卵管着床于输卵管 阳性阳性 hCG 停经停经 妊娠症状妊娠症状 异位妊娠 病理生理和症状 II 血供不良血供不良 囊胚剥离或侵蚀囊胚剥离或侵蚀 hCG 囊胚流产或破囊胚流产或破裂裂 妊娠症妊娠症 状消失状消失 出血和剥脱出血和剥脱 疼痛疼痛 异位妊娠 病理生理和症状 III 腹腔内出血腹腔内出血 休克休克 死亡死亡 腹痛、放射至腹痛、放射至肩部，腹部移肩部，腹部移动性浊音动性浊音 晕厥晕厥 体位性低体位性低血压血压 死亡死亡 输卵管妊娠结局 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（完全、不完全）（完全、不完全）输卵管妊娠破裂（输卵管妊娠破裂（峡部早，其次壶腹部，间质部峡部早，其次壶腹部，间质部晚晚）继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 （多数死亡，偶有存活）（多数死亡，偶有存活）陈旧性宫外孕（陈旧性宫外孕（流产或破裂后形成血肿流产或破裂后形成血肿）持续性异位妊娠（持续性异位妊娠（可以再次破裂可以再次破裂）临床症状及体征 分为未破裂型（早分为未破裂型（早期期）和破裂型（晚）和破裂型（晚期期）。）。早期可有轻微症状（早期可有轻微症状（下腹不适、阴道出血下腹不适、阴道出血）或无症状但随时可发生危及生命的腹腔内或无症状但随时可发生危及生命的腹腔内大出血大出血 典型的三联征是停经、腹痛及阴道出血。典型的三联征是停经、腹痛及阴道出血。内出血多时引起胸痛及肩部疼痛为四联征。内出血多时引起胸痛及肩部疼痛为四联征。典型内出血体征 全身：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏快弱，全身：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏快弱，四肢冰冷。四肢冰冷。腹部：拒按不，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛腹部：拒按不，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻，移浊重，肌紧张轻，移浊+妇科：后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，妇科：后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有漂浮感，一侧附件区触及子宫略大，软，可有漂浮感，一侧附件区触及不规则包块，压痛明显。不规则包块，压痛明显。辅助诊断：血清血清-hCG48小时倍增小时倍增6000-6500mIU/mL；阴道超声血清阴道超声血清hCG1500-2000mIU/mL时；时；无妊娠囊高度提示宫外孕无妊娠囊高度提示宫外孕 超声检查真假胎囊鉴别 真胎囊一般偏中央种植真胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内埋于一侧的子宫内膜膜 中中，外围有绒毛膜和蜕膜层外围有绒毛膜和蜕膜层，即有即有“双环征双环征”。而而 假胎囊常位于宫腔中央假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间即两侧子宫内膜间，外外 仅围有薄壁蜕膜仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽内无胎芽，且无且无“双环征双环征”。超超 声见到附件包块需除外异位妊娠声见到附件包块需除外异位妊娠，在宫外看见在宫外看见胎胎 心搏动应可以诊断心搏动应可以诊断。Uterus 子宫外肿物 异位妊娠子宫外肿物 异位妊娠的子宫外表现 超声表现超声表现 _异位妊娠的危险异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体没有肿物或游离液体 20%一些游离液一些游离液 71%混合回声包块混合回声包块 85%中到大量积液中到大量积液 95%混合回声包块伴积液混合回声包块伴积液 100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228 诊断性刮宫 无绒毛，无绒毛，2424小时血小时血hCGhCG，可以推断为宫外，可以推断为宫外孕；孕；无绒毛，无绒毛，1212小时血小时血hCGhCG 15%15%，宫外孕不能，宫外孕不能除外除外 有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；无绒毛，血无绒毛，血hCGhCG逐渐下降，可能为宫内孕已逐渐下降，可能为宫内孕已流产，也可能为宫外孕自行流产、退化、流产，也可能为宫外孕自行流产、退化、吸收。吸收。用用18或或20针头的注射针头的注射器穿刺进入阴道后穹器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。隆、吸出液体。抽出血抽出血,15分钟不凝分钟不凝固固 后穹隆穿刺 辅助诊断（小结）诊断性刮宫：除外宫内孕诊断性刮宫：除外宫内孕 尿血尿血HCG+超声检查超声检查 后穹隆穿刺：抽出不凝血后穹隆穿刺：抽出不凝血 血常规：血常规：HB进行性下降，可以血液浓缩进行性下降，可以血液浓缩 腹腔镜腹腔镜诊断金标准诊断金标准 期待疗法 适应症：适应症：疼痛轻疼痛轻、出血少出血少 随诊可靠随诊可靠 无腹腔内出血的证据无腹腔内出血的证据 hCG 1000，且下降且下降 附件包块附件包块3cm，或未探及或未探及 无胎心无胎心 药物治疗：氨甲喋呤 适应症：适应症：生命体征稳定生命体征稳定，症状轻微症状轻微，未破裂型未破裂型 无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症 无胎心搏动无胎心搏动 附件包块附件包块4cm hCG 水平水平 5000 mIU/ml 安全、有效、费用少；相同或更好的保留生育安全、有效、费用少；相同或更好的保留生育能力能力 氨甲喋呤剂量 单次肌注方法单次肌注方法：第第1 1天天MTXMTX 5050mg/mmg/m2 2 肌内注射肌内注射，第第4 47 7天天 -hCGhCG 1515%或继续升高或继续升高,第第7 7天给予第二次天给予第二次MTXMTX肌注肌注（5050mg/mmg/m2 2）,约约 2020%的患者需要二次剂量的患者需要二次剂量，个别患者用三次剂量个别患者用三次剂量，无需无需 用用CFCF解救解救。需随诊需随诊 -hCGhCG5 mIU/ml，血清孕酮水平血清孕酮水平 下降下降1.5 ng/ml。氨甲喋呤剂量 两次肌注方法：两次肌注方法：在第在第1 1、第、第5 5天天MTX 50mg/mMTX 50mg/m2 2 肌内注射；第肌内注射；第8 8天血天血 -hCGhCG同第同第5 5天比较下降天比较下降15%15%，同量注射第三次；第，同量注射第三次；第1212天同天同 第第8 8天天 -hCGhCG比较下降比较下降15%15%，再同量注射第四次，再同量注射第四次，无需无需 用用CFCF解救。第解救。第1515天天 -hCGhCG下降下降15%15%，需要外科手术，需要外科手术治疗治疗 手术处理 手术指证手术指证 诊断不明诊断不明 生命体征不稳定或腹腔内出血生命体征不稳定或腹腔内出血 保守治疗失败保守治疗失败 无随诊条件无随诊条件 手术途径及方式手术途径及方式（腹腔镜或剖腹手术）。（腹腔镜或剖腹手术）。保守性（卵管造口等）保守性（卵管造口等）保留卵管保留卵管 根治性根治性切除卵管切除卵管 A right tubal ectopic pregnancy as seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L-this woman had a previous tubal ligation Close view of the same ectopic Ovarian ectopic pregnancy Ovary is the white structure in the middle Pregnancy implanted on the far right side of the ovary at the X Bleeding and clotted blood are seen here around the ovary Ovarian pregnancies are quite rare