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第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩 Abnormal Labor 湘雅三医院 夏爱斌 目的要求目的要求 熟悉产力、产道、胎儿、胎位异常的临床熟悉产力、产道、胎儿、胎位异常的临床表现和诊断意义。表现和诊断意义。了解如何分析分娩异常中的重要问题，并了解如何分析分娩异常中的重要问题，并熟悉处理原则。熟悉处理原则。熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方法。法。决定决定分娩的因素分娩的因素 产力产力 产道产道 胎儿胎儿 精神心理因素精神心理因素 正常分娩正常分娩 相互相互 不协调不协调 协调协调 异常分娩异常分娩 或难产或难产dystocia 影响影响分娩的因素分娩的因素 产力产力 产道产道 胎儿胎儿 精神心理因素精神心理因素 第一节第一节 产力异常产力异常 Abnormal Uterine Action 产力产力 子宫收缩力子宫收缩力 节律性、对称性、极性和缩复作用 特点 腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力肛提肌收缩力 定义定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常（简称子宫收缩力异常（简称产力异常产力异常）。）。第一节第一节 产力异常产力异常 Abnormal Uterine Action 临床分类临床分类 协调性（低张性）协调性（低张性）不协调性（高张性）不协调性（高张性）协调性协调性 不协调性不协调性 第一节 产力异常 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 子宫收缩过强子宫收缩过强 急产急产（无阻力时）（无阻力时）病理缩复环病理缩复环（有阻力时（有阻力时）强直性子宫收缩强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 原发性原发性 继发性继发性 原发性原发性 一、子宫收缩乏力（一、子宫收缩乏力（Uterine inertia）【原原 因因】头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 子宫局部因素子宫局部因素 精神因素精神因素 内分泌失调内分泌失调 药物影响药物影响 第一节 产力异常 一、子宫收缩乏力（一、子宫收缩乏力（Uterine inertia）【临床特征临床特征】1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 3.产程曲线异常产程曲线异常 第一节 产力异常 特点：特点：有正常的节律性、对称性和极性有正常的节律性、对称性和极性 收缩力弱，宫腔内压力收缩力弱，宫腔内压力15mmHg15mmHg 持续时间短，间歇期长且不规律持续时间短，间歇期长且不规律 体查：体查：宫缩高峰时，宫体隆起不明显宫缩高峰时，宫体隆起不明显 手指压宫底部出现凹陷手指压宫底部出现凹陷 肛查：肛查：宫口扩张停滞或缓慢宫口扩张停滞或缓慢 胎先露下降受阻胎先露下降受阻 1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 第一节 产力异常 多属多属继发性继发性宫缩乏力；宫缩乏力；常见于常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续、持续性枕横位和枕后位等。性枕横位和枕后位等。1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 第一节 产力异常 特点：特点：极性倒置，收缩波小而不规律，频率高，极性倒置，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫内压力节律不协调，宫内压力20mmHg20mmHg 症状：症状：下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安 体查：体查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律 肛查：肛查：宫口不扩张，胎先露不下降宫口不扩张，胎先露不下降 2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 第一节 产力异常 无效宫缩：无效宫缩：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段宫缩时宫底部不强，而是子宫下段 强，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛强，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛 不能使宫口如期扩张，不能使宫口如期扩张，不能使胎先露如期下降不能使胎先露如期下降 原发性原发性宫缩乏力宫缩乏力 与假临产鉴别：强镇静剂。与假临产鉴别：强镇静剂。常见于头盆不称和胎位异常常见于头盆不称和胎位异常 2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 第一节 产力异常 0-2-3-4-5+1+3+2+4+5-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 161718 19 20 2122 23 24 第一节 产力异常 3.产程曲线异常产程曲线异常 子宫收缩乏力的共性临床表现子宫收缩乏力的共性临床表现 第一节 产力异常 潜伏期延长潜伏期延长 潜伏期超过16 h 活跃期延长活跃期延长 活跃期超过8 h 活跃期停滞活跃期停滞 活跃期宫口停止扩张达2 h以上 第二产程延长第二产程延长 第二产程停滞第二产程停滞 初产妇第2产程超过2 h；经产妇第2产程超过1h 第二产程达1 h胎头下降无进展 胎头下降延缓胎头下降延缓 宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0cm/h；经产妇2.0cm/h 胎头下降停滞胎头下降停滞 减速期后胎头下降停止1h以上 滞产滞产 总产程超过24h 一、子宫收缩乏力（一、子宫收缩乏力（Uterine inertia）【处理处理】1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 2.2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 第一节 产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理 寻找原因寻找原因-阴道检查阴道检查 加强宫缩加强宫缩 阴道助产或剖宫产阴道助产或剖宫产 预防产后出血预防产后出血 第一节 产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理 第一产程第一产程 一般处理一般处理 精神放松，营养支持精神放松，营养支持 破膜破膜12h12h以上预防感染以上预防感染 加强宫缩加强宫缩 人工破膜人工破膜 地西泮地西泮 IVIV 缩宫素缩宫素 iv gttiv gtt 第一节 产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理 第二产程第二产程 加强宫缩加强宫缩 及时行助产术及时行助产术 S+3S+3 剖宫产剖宫产 第一节 产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理 第三产程第三产程 预防产后出血预防产后出血 抗生素预防感染抗生素预防感染 第一节 产力异常 1.1.不协调性宫缩乏力的处理不协调性宫缩乏力的处理 第一节 产力异常 原则原则：休息镇静，调节子宫收缩，休息镇静，调节子宫收缩，恢复正常节律性及极性恢复正常节律性及极性 哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）100mg im100mg im 或地西泮或地西泮 10mg iv10mg iv 禁用缩宫素禁用缩宫素 头盆不称或胎儿窘迫头盆不称或胎儿窘迫-剖宫产剖宫产 改善后改善后可按协调性宫缩乏力加强宫缩。可按协调性宫缩乏力加强宫缩。二、子宫收缩过强二、子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强 第一节 产力异常 （一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强 【临床特征临床特征】节律性、对称性和极性正常节律性、对称性和极性正常 宫缩过强过频，宫内压过高宫缩过强过频，宫内压过高50mmHg50mmHg 无头盆不称无头盆不称:急产急产（precipitate delivery）总产程总产程3 3小时小时 头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫：子宫破裂头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫：子宫破裂 第一节 产力异常 （一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强 【急产处理急产处理】提前住院待产提前住院待产 提前作好接产准备及抢救新生儿窒息准备提前作好接产准备及抢救新生儿窒息准备 预防新生儿颅内出血预防新生儿颅内出血 仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤 预防感染预防感染 第一节 产力异常 （二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强 1 1、强直性子宫收缩、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）2 2、子宫痉挛性狭窄环、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）第一节 产力异常 1 1、强直性子宫收缩、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）外界因素外界因素：缩宫素：缩宫素 胎盘早剥胎盘早剥 临床表现：临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按 胎位触不清，胎心听不清胎位触不清，胎心听不清 病理性缩复环、血尿病理性缩复环、血尿 处理原则处理原则：抑制宫缩抑制宫缩 剖宫产剖宫产 第一节 产力异常 2 2、子宫痉挛性狭窄环、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）特点：不随宫缩上升特点：不随宫缩上升 原因：原因：紧张、过度疲劳、紧张、过度疲劳、不适当的促宫缩、不适当的促宫缩、操作粗暴操作粗暴 处理处理：寻找原因，及时纠正。寻找原因，及时纠正。阴道助产或自然分娩阴道助产或自然分娩 剖宫产剖宫产 第一节 产力异常 第二节第二节 产道异常产道异常 骨盆异常骨盆异常 多见多见 软产道异常软产道异常 Birth canal abnormality 第二节 产道异常 骨盆类型分类骨盆类型分类 骨盆径线过短骨盆径线过短 骨盆形态异常骨盆形态异常 第二节 产道异常 一、骨产道异常一、骨产道异常 pelvic abnormality 【狭窄骨盆分类狭窄骨盆分类】1.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 2.2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 3.3.骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 4.4.畸形骨盆畸形骨盆 第二节 产道异常 第二节 产道异常 1.1.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 测量径线 骶耻外径 对角径 骨盆入口前后径 正常值 1820 12.513 11 级 临界性狭窄 18 11.5 10.0 级 相对性狭窄 16.517.5 1011 8.59.5 级 绝对性狭窄 16 9.5 8 第二节 产道异常 扁平骨盆为代表扁平骨盆为代表 单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)：佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)1.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 临床特征临床特征 胎头浮胎头浮:跨耻征跨耻征可疑可疑 (I(I 度和度和 II II度狭窄时度狭窄时)跨耻征跨耻征 阳性阳性(III(III度狭窄时度狭窄时)胎先露异常胎先露异常 :臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾 产程进展异常：产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长潜伏期及活跃早期延长 胎膜早破胎膜早破 脐带脱垂脐带脱垂 第二节 产道异常 跨跨 耻耻 征征 明显头盆不称明显头盆不称:剖宫产；出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫:及时剖宫产。轻度头盆不称轻度头盆不称:严密监护下试产 试产试产2-4小时，胎头不能入盆，宫口扩张缓慢？1.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 处处 理理 第二节 产道异常 第二节 产道异常 2.2.中骨盆出口平面狭窄中骨盆出口平面狭窄 测量径线 坐骨棘间径 坐骨结节间径 坐骨结节间径加后矢状径 正常值 10 cm 8.59.5 15 级 临界性狭窄 10 cm 7.5 15 级 相对性狭窄 8.59.5 cm 67 1214 级 绝对性狭窄 8cm 5.5 11 男型骨盆男型骨盆（漏斗骨盆（漏斗骨盆 )（funnel shaped pelvis）类人猿性骨盆类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆（横径狭窄骨盆)（Transversely contracted pelvis）中骨盆-出口平面狭窄 常见类型常见类型 第二节 产道异常 2.中骨盆-出口平面狭窄 临床特征临床特征 第二节 产道异常 胎头能正常入盆胎头能正常入盆 内旋转受阻内旋转受阻 产程进展异常：产程进展异常：活跃晚期及第二产程延长（停滞）活跃晚期及第二产程延长（停滞）胎头产瘤大，颅内出血胎头产瘤大，颅内出血 胎儿窘迫胎儿窘迫 强行阴道助产导致产伤强行阴道