幼年型、类风湿性关节炎诊治.ppt

幼年型、类风湿性关节炎幼年型、类风湿性关节炎 诊治进展诊治进展 一一.发展史与流行病学发展史与流行病学 18641864年年 CornilCornil：首次报告了：首次报告了1 1例例JRA JRA（1212岁）岁）18901890年年Diament fengesDiament fenges：3838例例JRAJRA 特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障 碍，预后较好碍，预后较好 1897年年still：JRA可表现为急性可表现为急性、慢性两种形式慢性两种形式，特征是关节炎特征是关节炎+发热发热、肝脾肝脾、淋巴结肿大淋巴结肿大、皮疹等皮疹等 1924年：年：命名命名Stills，急性起病急性起病，全身型全身型 1943年年Wissller：瑞士瑞士，提出变应性亚败血症提出变应性亚败血症 特征：间歇高热特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主皮疹及关节症状为主 病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染+变态反应炎症变态反应炎症 1973年：年：变应性亚败血症正式命名为变应性亚败血症正式命名为Stills病病 目前：目前：国际上已取消变应性亚败血症国际上已取消变应性亚败血症 发病率：发病率：美国美国 1213.9/10万人万人 英国英国 10/10万万 芬兰芬兰 9.2/10万万 瑞典瑞典 12/10万人万人 中国中国 内无详细流行病学资料内无详细流行病学资料 重庆医大儿童医院：占住院病例重庆医大儿童医院：占住院病例1015/10万万 二二.定义与分型定义与分型 儿童关节炎：儿童关节炎：6周周 2个月个月 除外疾病除外疾病 强直性脊柱炎强直性脊柱炎（JAS）不除外不除外JAS 炎症性肠病关节炎和炎症性肠病关节炎和 炎症性肠病关节炎和炎症性肠病关节炎和 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 1997年国际风湿病学学会联盟（年国际风湿病学学会联盟（ILAR）：）：幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 （Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）16岁岁 6周周 1个关节炎个关节炎 七个亚型七个亚型 系统型关节炎系统型关节炎 肯定：肯定：（1）每日发热达）每日发热达2周以上；周以上；（2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与 发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；（3）关节炎关节炎 疑诊：疑诊：无关节炎时无关节炎时，具有上述第具有上述第1项及第项及第2项标准项标准，并有下列任何两项时：并有下列任何两项时：（1）全身淋巴结肿大；全身淋巴结肿大；（2）肝或脾肿大；肝或脾肿大；（3）浆膜炎浆膜炎 需排除：需排除：（1）IgD增多症，药物过敏增多症，药物过敏 多关节型：多关节型：类风湿因子阴性，患病最初类风湿因子阴性，患病最初6月内波及月内波及 5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小（年龄较小（23岁）的患儿易出现关节侵蚀。岁）的患儿易出现关节侵蚀。类风湿因子阳性，患病最初类风湿因子阳性，患病最初6月内波及月内波及 5个关节并伴有类风湿因子个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。该阳性。该 类型占全部多关节型类型占全部多关节型JIA的的10%，多见于青春，多见于青春 期女性，多关节型期女性，多关节型JIA等同于等同于JRA。少关节炎少关节炎（1）持续性病初）持续性病初6个月影响及个月影响及14个关节个关节（2）扩展性，病初）扩展性，病初6个月影响个月影响14个关节，个关节，6 个月后扩展到个月后扩展到5个以上关节（积累数目）个以上关节（积累数目）少关节型少关节型JIA需排除银屑病关节炎需排除银屑病关节炎、强直性脊柱炎强直性脊柱炎，有全身症状者有全身症状者。银屑病关节炎银屑病关节炎（1）一个或更多的关节炎及银屑病或一个或更多的关节炎及银屑病或（2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脱离），常（凹入或甲脱离），RF阴性。阴性。与附着点炎相关的关节炎与附着点炎相关的关节炎（1）关节炎合并附着点炎或关节炎合并附着点炎或（2）关节炎及至少伴有关节炎及至少伴有 以下两项以下两项 骶髂关节压痛骶髂关节压痛 炎性脊柱或腰骶部痛炎性脊柱或腰骶部痛 HLA-B27阳性阳性 8岁以下发病的男孩岁以下发病的男孩 有下述家族史有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项一或二级亲属中至少有以下一项）A前眼色素层炎伴疼痛前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光发红及畏光 B.确证的脊柱关节病确证的脊柱关节病 C 炎性肠病炎性肠病 D 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 RF阴性阴性，ANA阴性阴性 其它：其它：所有发病在所有发病在16岁以下，关节症状持续岁以下，关节症状持续6周周 以上，但又不符合以上以上，但又不符合以上6个类型中任何一型，个类型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，被列为其它，实际上这一类型的实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。患儿不能被分类。注意点：注意点：起病后症状至少起病后症状至少6周或周或6个月个月 病情发展，症状转归病情发展，症状转归 HLA与分型关系，明确易感人群与分型关系，明确易感人群 难治性难治性JRA：对改变病情的反应不佳，炎症对改变病情的反应不佳，炎症 未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出 现生长受抑，但又未能完全控制病情现生长受抑，但又未能完全控制病情 三三.病因和发病机制病因和发病机制 感染因素：感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病 毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类 细小病毒细小病毒19 人类细小病毒人类细小病毒19：JRA患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均 找到病毒找到病毒DNA、抗体，补体下降、抗体，补体下降-参与、加重多关节型参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性的病情，成为难治性JRA-支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因 遗传因素：遗传因素：未完全明确未完全明确 易感人群：易感人群：HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型与持续性少关节型 DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性与多关节型类风湿因子阴性 HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全与多关节型类风湿因子阳性和全 身型身型 免疫因素免疫因素 外来抗原（感染性微生物外来抗原（感染性微生物）抗原抗原 内源抗原（变性内源抗原（变性IgG、胶原蛋白、胶原蛋白）体液：少关节体液：少关节ANA（+）全身全身 多关节型多关节型RF（+）异常免疫反应异常免疫反应 细胞：细胞：T细胞细胞 局部局部 细胞及细胞因子细胞及细胞因子 四四.临床表现临床表现（一）（一）StillS病病 20%（7%43%）全身症状为主全身症状为主 关节症状在后数周、月至年关节症状在后数周、月至年 2/3起病起病5岁岁 不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数周甚至数年数周甚至数年，关节肿胀出现后转为低热，关节肿胀出现后转为低热 可伴寒颤，无中毒症状可伴寒颤，无中毒症状 皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 生长发育迟缓生长发育迟缓 转归：转归：差异大平均病程差异大平均病程56年，年，50%持续多年持续多年 至成人。至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎患儿出现进行性、破坏性关节炎 不良预后：不良预后：8岁岁 髋、膝、踝多见髋、膝、踝多见 HLA-27抗原阳性及阳性家族史抗原阳性及阳性家族史 肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限 国内早期国内早期JRS：下肢关节病变为主下肢关节病变为主 HLA-27阳性阳性 腰骶部疼痛腰骶部疼痛 HLA-27阳性阳性家族史阳性阳性家族史 无骶髋关节炎无骶髋关节炎 （五）关节外表现（五）关节外表现 类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受 累白细胞累白细胞、血沉、血沉、Hb、RF（+）、铁）、铁 蛋白蛋白 1、心脏：、心脏：心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显 症状，超声心动图（症状，超声心动图（+）2、类风湿血管炎、类风湿血管炎 内脏型中最严重内脏型中最严重 多见于类风湿结节、多见于类风湿结节、RF阳性、血沉持续增快、阳性、血沉持续增快、ANA阳性和补体降低的重病人阳性和补体降低的重病人 轻度：类风湿性紫癜轻度：类风湿性紫癜 重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、DIC 1/3出现肝掌，跖红斑，小腿下出现肝掌，跖红斑，小腿下1/3和踝部可出现和踝部可出现 无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽 网状青斑，雷诺现象网状青斑，雷诺现象 血管炎的诊断标准：血管炎的诊断标准：（1）发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多）发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多 汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。（2）广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静）广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静 脉炎、肢端皮肤溃疡、指（趾）垫栓塞和坏疽、雷脉炎、肢端皮肤溃疡、指（趾）垫栓塞和坏疽、雷 诺症、肠梗塞和诺症、肠梗塞和DIC表现等。表现等。（3）浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、）浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、肺炎，多发生神经炎等。肺炎，多发生神经炎等。（4）实验室指标异常如血小板减少、凝血和）实验室指标异常如血小板减少、凝血和DIC指标改指标改 变，变，Ig、RF、CRP、球蛋白、球蛋白、CIC、和、和ANA升升 高，补体降低等。高，补体降低等。3、肺和呼吸道损害、肺和呼吸道损害 上呼吸道及其它类风湿损害：上呼吸道及其它类风湿损害：局部血管炎局部血管炎 和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨 关节炎、声带受累关节炎、声带受累 症状：症状：咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困 难、传导性耳聋、局部触痛难、传导性耳聋、局部触痛 慢性间质性肺炎：慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发不明原因的长咳、咯痰、发 热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指（趾），热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指（趾），大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气 管扩张、肺气肿、肺硬化死亡管扩张、肺气肿、肺硬化死亡 类风湿性胸膜炎：类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，渗出性或干类风湿活动期，渗出性或干 性无明显症状，性无明显症状，抗生素治疗无效，激素有效抗生素治疗无效，激素有效 4、肾损害：、肾损害：局灶性、间质性、药物性（青霉胺和金制局灶性、间质性、药物性（青霉胺和金制 剂）肾炎或肾病、肾淀粉样变剂）肾炎或肾病、肾淀粉样变 轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活 动度一致，动度一致，转归：典型肾病，肾功能不全转归：典型肾病，肾功能不全 肾淀粉样变用激素治疗可致恶化肾淀粉样变用激素治疗可致恶化 5、关节淋巴结病关节淋巴结病 6、Felty syndrome 类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢为主伴脾亢 贫血、粒细胞减少贫血、粒细胞减少 感染、口腔溃疡、气管炎感染、口腔溃疡、气管炎 7、血液系统、血液系统 高粘滞性：高粘滞性：手足冰冷、雷诺、青紫、网状青手足冰冷、雷诺、青紫、网状青 斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳 鸣、腹痛、心衰、血粘度鸣、腹