泌尿系结石-(1).ppt

泌尿系结石 前言，泌尿系结石，又称尿石症。是肾输尿管，膀胱，尿道结石的总称。多见于青壮年，不但影响劳动，严重者可危及生命。结石的形成与环境全身及泌尿系疾病有关。有一定地呕吐。如世界上泰国，埃及，印度，非洲，智利，巴西。我国广东，湖南，湖北，安徽，江苏等地是高发区。一 泌尿系解剖（一）肾：肾位于，右肾门对第二腰椎横突，左肾门对第一腰椎横突。长10-12cm，宽5-6,厚3-4cm重120-150克 1.肾实质:(1).皮质:为外层,由肾小管肾小球构成。部分皮质伸入髓质椎体间成为肾柱。(2).髓质:为内层,由10-12个椎体所构成。2.肾盂:有上、中、下三个肾盏。(二).输尿管:起自肾盂膀胱三角。1.长：男性27-30cm 女性25-28cm 平均26cm 右侧短1cm 2.壁:分三层 (1).外层:为筋膜 (2).中层:为三层肌肉，内外为纵形肌，中为横形肌。(3).内层:为粘膜 3.直径:平均0.2-0.5cm 有三个生理狭窄与2个膨大段。(1).狭窄段:1).肾盂输尿管连接处，直径0.2cm 2).经过骼总动脉分支处,直径0.3cm 3).膀胱壁段直径0.1-0.2cm(2).膨大处:1)腰段直径0.6cm 2）盆腔段 直径0.4cm（三）.膀胱:是储尿器官,伸缩力较大。壁分四层:浆膜层,肌肉层,粘膜下层,粘膜层。（四）.尿道:女性尿道短，长约2.5-5cm 直径0.8男性尿道长17-20cm 直径0.8cm,男女性尿道均可扩至1-1.3cm。男性尿道:1.前尿道:尿道外口球部膜部 长15cm 2.后尿道:尿道内口前列腺(3cm)膜部(1cm)长4cm 膜部是尿生殖膈,该处易断。一 结石成分 结石产生的部位 肾 膀胱（一）结石的成分:由核心+基质+晶体组成，有极少数无核心。核心 血块、纤维蛋白，细菌碎屑，管型，细菌，各种异物均可成为结石的核心。基质 粘蛋白（主要为羟丁氨酸，亮氨酸）粘多糖（果糖 巳糖 氨基巳糖）每块结石含基质2.5%晶体草酸钙，磷酸钙，磷酸镁铵，尿酸和等组成。结石种类 所占比例 X线显 形程度 外观 尿酸硷度 尿 路 感染 草 酸 钙（或草酸钙磷酸钙混合结石）8 0-84%佳 褐 色，质硬，表 面不 平，桑葚 状 或 星状 突 起 也有光滑的 在酸性或中性尿中形成 常 无 感染 磷酸钙 磷酸镁铵混合结石 6-9%尚佳 灰 白 色，质 脆，表面 粗 糙，常 呈 鹿 角状 在硷性尿中形成 pH7尿 有感染 尿酸盐 6-10%不易显影 黄 色 或 褐色，质硬，圆 形，表面 光 滑 或粗 糙 呈 颗粒状 在酸性尿中 形 成pH6尿 常 无 感染 胱氨酸 1-2%不显 黄 色，腊样 在酸性尿中形成 常 无 感染 磺胺石 纤维石 尿腊石 粘蛋白石 黄嘌呤石 靛蓝石 其它 肾功能障碍。（三）感染:常合并感染。感染细菌:大肠杆菌 其次变形杆菌等。二 预防 （一）多饮水:成人要2000ml/日 尿不浓缩，尿盐不易沉淀。（二）解除尿路梗阻:控制感染,如狭窄，前列腺肥大应手术，避免长期卧床。（三）饮食:根据结石成分，可调节饮食预防。1 草酸钙结石病人少吃菠菜，土豆等。2 磷酸盐结石不吃磷钙饮食，并酸化尿液。3 尿酸盐结石吃低蛋白饮食，吃豆类及蔬莱。口服碳酸氢钠,硷化尿液。4 去除病因:甲状旁腺功能亢进，应切除甲状旁腺。肾输尿管结石 尿路结石的形成主要在肾，多为单侧，双侧占10%，男多于女，多见于青壮年。肾盏内结石可呈鹿角状或铸形。一 临床表现（一）症状 1.疼痛:肾结石，无梗阻可不痛。若结石活动突然阻塞，可突然绞痛。疼痛性质：为阵发性绞痛，疼痛沿输尿管走行放射，可向大腿内侧，会阴部放射。疼痛时难以忍受，面色苍白出冷汗。可引起梗阻上段积液，合并感染可出现发热、膀胱刺激征(即尿频、尿急、尿痛)。2.血尿:结石运动时损伤粘膜出血，常在绞痛后出现，显微镜下血尿。又称运动性血尿。尿常规见RBC超过 03个/HP。1.感染:结石刺激可出现慢性炎症，尿中有WBC及脓细胞，急性发作时发热。严重者可引起脓肾。2.肾功能障碍:如梗阻完全，可导致肾积水、肾功衰、尿毒症。(二).体征 输尿管走行区有压痛，肾区有叩痛，肾盂积水时可扪及肿大的肾脏，叩痛更明显。(三).辅助检查 1.血常规:有感染时WBC 中性粒细胞增高。2.尿常规:绞痛后RBC增多，感染时WBC 增高 可有脓球。3.肾功:当严重肾功损害时，肾功能测定异常。4.B超:可了解肾内结石大小,有否积液。1.X线 腹平片，绝大多数90%可显影。2.肾盂静脉造影 3.作膀胱镜，插管逆行肾盂造影 4.同位素肾图：可早期提示肾功有无障碍。一 诊断 （一）.有肾绞痛史(二).肾区叩痛(三).X线检查:约90%可显影。一 治疗（一）非手术 一般0.5cm结石可考虑非手术排石 1镇痛:肾绞痛者应镇痛:杜冷丁50-100mg+阿托品0.5mg 2排石:1).大量饮水，饮水后跳跃活动。2).中药：金钱草，海金沙，滑石，鸡内金，芍药，川楝子，乌药，甘草，元胡 膀胱刺激征明显：用八正散加味，木通，车前子，扁蒿，栀子，滑石，金钱草，石苇，瞿麦，甘草。3溶石:酸化尿液：治疗磷酸盐结石。硷化尿液：治疗尿酸和胱胺酸结石、磺胺石。4.体外振波碎石 凡大于0.5cm以上有梗阻症状者均可采用。对于活动性结石，有一面接触液体效果更好。铸形结石效差，碎石结合排石疗法效更好。（一）手术疗法 对于大于1cm以上结石，体外振波，无效者可手术。1.肾盂切开取石：对于肾盂内活动性结石效好，肾盏内铸形结石困难。2.肾实质切开取石：肾盏内铸形结石或肾盏内大结石可用此法但出血多。3.肾切除：检查对侧肾功能好者，可切除无功能病肾。适用于一侧肾结石伴严重肾功能损害。多数巨型铸形结石，结石合并慢性感染积水，有高血压者。4.输尿管切开取石：结石嵌在输尿管上有梗阻者。现已可碎石排除。(三).其它治疗 1激光碎石术:碎石细小易排除。2经皮肾盂镜取石碎石术:1976年Fernstrom首次成功取石后，现在一些国家开始常规用。我国1984年北京医学院泌尿外科研究所，引进金属肾盂镜，开展经皮肾盂镜取石成功，结石大者可在肾盂镜的直视下用机械，超声波，液电，激光等方法碎石。1）适应症:肾盂肾盏内结石。结石15mm先碎石后取。2）禁忌症：有出血倾向，结石过大填满肾盏者。过于肥胖，穿刺针达不到肾盂者。3）取石方法:先持硬麻醉，在B超引导下穿刺，然后在X线监视下扩大穿刺道，扩充F24-30.然后放镜子取石。膀胱及尿道结石 一 病因 1.原发性膀胱结石:在膀胱内形成的结石。多见于10岁以下的男孩。近年已明显减少。老年前列腺增生，可形成膀胱结石。2.继发性膀胱结石:来自肾脏。3.尿道结石:多数来自膀胱和肾。少数因尿道狭窄或尿道而形成。膀胱结石的成分:多数是磷酸盐(磷酸镁铵)结石。因尿潴留，可引起细菌感染，细菌分解尿素产生氨 pH提高,粘蛋白和细菌本身及感染产物形成结石核心，晶体的沉积而成结石。膀胱内异物，如铁丝，线，尿管等均可形成结石。二病理 每次排尿时结石对膀胱的机械性刺激引起慢性膀胱炎。炎症的轻重取决于结石大小，表面光滑度。病程长短而异。表现为膀胱充血水肿，溃疡出血。如结石嵌在膀胱出口，可引起输尿管扩张，肾积水。三。临床表现 （一）排尿困难:尿流中断,改变体位可缓解。并剧痛,疼痛从耻骨上向会阴部阴茎放射痛。极为痛苦，儿童常哭闹喊叫，牵拉阴茎或搓揉会阴。（二）血尿:结石损害粘膜，可出现终末血尿 （三）膀胱刺激征:（尿频，尿急、尿痛）结石刺激膀胱引起,感染则加重,可出现脓尿。（四）尿石嵌顿:结石嵌在尿道内，局部疼痛，尿流变细，可引起尿淤留，可继发感染。结石常嵌在尿道狭窄部（前列腺部，尿道球部，舟状窝外口处）一 治疗（一）非手术疗法:结石1cm 估计能排除者可非手术排石治疗。（二）手术:膀胱结石主要采用手术治疗，特别是较大者。1.手术方法:耻骨上膀胱取石。2.尿道内口:用金属尿管将结石推入膀胱内再行耻骨上膀胱取石。3.尿道外口结石:可剪大外尿口，用钳子夹取。（三）碎石 1机械（用钳子夹碎）2.超声，液电，激光，经膀胱镜，将超声探头对准结石，液电与超声，超声能量小。碎石时间长。但不损伤软组织，可边碎边吸将碎屑全都吸出，不易复发。取石后安放F18-20 尿管5-7天，如有出血应冲洗。合并症:出血，尿外渗，感染周围组织。注：尿管F18-20 F表示法（国）制单位,为国际通用单位。18-20 表示尿管周长为18毫米-20毫米 圆的周长（c）=直径；即c=d d =3.14 或=半径 2 即c=2 r r表示半径 183=6 F18-20=尿管直径为6-6.5毫米，即0.6-0.65cm