常见急性中毒.ppt

急性中毒的救治急性中毒的救治（急性有机磷农药中毒）广州医科大学附属广州医科大学附属 第二临床学院第二临床学院 林珮仪林珮仪 教授教授 2 概概 述述 有机磷杀虫药有机磷杀虫药 抑制抑制体内体内乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(ChE)(ChE)活性活性，失去分解失去分解乙酰胆碱乙酰胆碱 (Ach)Ach)能力，能力，引起引起体内体内AChACh蓄积，使胆碱能神经持续冲动，导致蓄积，使胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样毒蕈碱样、烟碱样烟碱样和和中枢神经系统中枢神经系统等症状；严重患者可因昏等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。迷和呼吸衰竭而死亡。3 理化特性理化特性 属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，人畜均有毒属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，人畜均有毒 多呈油状或结晶状多呈油状或结晶状 大蒜样臭味大蒜样臭味 难溶难溶于水（于水（敌百虫敌百虫除外）除外）碱性条件下易分解失效碱性条件下易分解失效（敌百虫敌百虫相反）相反）经皮肤进入经皮肤进入2 2-6h6h，经口，经口10min 10min-2h2h 可出现中毒症状可出现中毒症状 4 按大鼠急性经口进入体内的半数致死量分：按大鼠急性经口进入体内的半数致死量分：类别类别 LDLD5050（mg/kgmg/kg）有机磷有机磷杀虫药杀虫药 剧毒类剧毒类 1010 内吸磷内吸磷(杀虱多杀虱多)、对硫磷对硫磷(一扫光一扫光)高毒类高毒类 1010一一l l0000 敌敌畏敌敌畏、甲胺磷甲胺磷(多灭磷多灭磷)、氧乐果氧乐果 中毒类中毒类 10010010001000 敌百虫敌百虫、乐果乐果、杀蝗松杀蝗松 低毒类低毒类 10001000-50005000 马拉硫磷马拉硫磷、四硫特普四硫特普、独效磷独效磷 分类分类 5 病因病因 生产性中毒生产性中毒 使用性中毒使用性中毒 生活性中毒：生活性中毒：自服自服、误服误服 受污的水源受污的水源、食物食物 6 中毒途径中毒途径 皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。7 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 乙酰乙酰胆碱胆碱 有机磷农药有机磷农药 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 胆碱能神胆碱能神经兴奋经兴奋 乙酸乙酸胆碱胆碱 毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶72小时老化，不易复能。小时老化，不易复能。中毒机制中毒机制 8 毒蕈碱样表现（毒蕈碱样表现（MM样症状）样症状）muscarinic symptomsmuscarinic symptoms 副交感神经末梢兴奋所致平滑肌痉挛和腺体副交感神经末梢兴奋所致平滑肌痉挛和腺体分泌增加。分泌增加。平滑肌痉挛：平滑肌痉挛：瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、支气管痉挛失禁、支气管痉挛 腺体分泌增加：腺体分泌增加：多汗、流涕、流泪、流涎、支气管分泌物增加、肺水多汗、流涕、流泪、流涎、支气管分泌物增加、肺水肿症群肿症群 迷走兴奋：迷走兴奋：心率慢心率慢 临床表现临床表现 9 烟碱样表现烟碱样表现（N N样症状样症状）nicotinicnicotinic symptomssymptoms 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激刺激。局部局部、全身全身肌纤维颤动肌纤维颤动，甚至强直甚至强直。全身紧缩全身紧缩感感，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节后神经末梢释放儿茶酚胺：血压增交感神经节后神经末梢释放儿茶酚胺：血压增高高、心跳快心跳快、心律失常心律失常。临床表现临床表现 10 中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：头晕头晕、共济失调共济失调、烦躁烦躁、抽搐抽搐 意识模糊意识模糊、谵妄谵妄、昏迷昏迷 呼吸抑制致呼吸停止呼吸抑制致呼吸停止 临床表现临床表现 11 临床表现临床表现 局部损害局部损害 皮肤：皮肤：过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性皮炎过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性皮炎 眼部：眼部：结膜充血，瞳孔缩小结膜充血，瞳孔缩小 12 迟发性多发神经病迟发性多发神经病 出现时间：出现时间：胆碱危象消失后胆碱危象消失后2 23 3周周 发病机制：发病机制：有机磷抑制神经靶酯酶有机磷抑制神经靶酯酶 （NTENTE）ChEChE活性正常活性正常 临床表现：临床表现：感觉、运动型多发性神经病变，感觉、运动型多发性神经病变，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 治疗：治疗：主要针对周围神经病进行主要针对周围神经病进行 神经营养药物神经营养药物 神经功能康复神经功能康复 13 中间综合征（中间综合征（IMSIMS）出现时间：出现时间：中毒后中毒后242496h96h 病理改变：病理改变：胆碱酯酶长期受抑制神经肌肉接头胆碱酯酶长期受抑制神经肌肉接头点突触后功能障碍，点突触后功能障碍，ChEChE活性在活性在3030以下以下 临床表现：临床表现：颈、上肢近端没力和呼吸肌麻颈、上肢近端没力和呼吸肌麻痹痹 睑下垂、眼外展障碍、面瘫。睑下垂、眼外展障碍、面瘫。处理：处理：阿托品治疗无效阿托品治疗无效 重点处理呼吸功能障碍重点处理呼吸功能障碍 糖皮质激素糖皮质激素 14 全血胆碱酯酶全血胆碱酯酶 (CHE)活力测定活力测定 临床意义：临床意义：特异性实验指标特异性实验指标 判断判断中毒程度中毒程度 判断疗效判断疗效、估计预后估计预后 正常值正常值:100%100%轻度轻度中毒中毒:70:70 5050 中度中毒：中度中毒：5050 3030 重度中毒：重度中毒：3030以下以下 实验室检查实验室检查 15 实验室检查实验室检查 尿中有机磷分解产物测定尿中有机磷分解产物测定 对硫磷对硫磷 代谢产物：代谢产物：硝基酚硝基酚 敌百虫敌百虫 代谢产物：代谢产物：三氯乙醇三氯乙醇 16 有机磷杀虫药接触史有机磷杀虫药接触史 呼气有蒜味呼气有蒜味 瞳瞳孔孔针尖样缩小针尖样缩小 大汗、腺体分泌增多大汗、腺体分泌增多 肌纤维颤动肌纤维颤动 意识障碍意识障碍 全血胆碱酯酶活力全血胆碱酯酶活力ChEChE降低降低 诊断诊断 17 急性中毒分级急性中毒分级 级别级别 表现表现 胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力 轻度轻度 MM样，样，头晕、多汗、头晕、多汗、70507050 瞳孔缩小瞳孔缩小 中度中度 M+NM+N，肌纤维颤动肌纤维颤动 50305030 重度重度 M+N+NSM+N+NS，昏迷、昏迷、抽搐抽搐 3030以下以下 肺水肿肺水肿、呼吸麻痹呼吸麻痹 临床分级临床分级 18 鉴别诊断鉴别诊断 中暑中暑 急性胃肠炎急性胃肠炎 脑炎脑炎 拟除虫菊酯类中毒拟除虫菊酯类中毒 杀虫脒中毒杀虫脒中毒 19 拟除虫菊酯类中毒：拟除虫菊酯类中毒：患者的口腔和胃液无特殊的臭味患者的口腔和胃液无特殊的臭味 胆碱酯酶活力正常胆碱酯酶活力正常 杀虫脒：杀虫脒：以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现 无大汗淋漓、流涎、瞳孔缩小无大汗淋漓、流涎、瞳孔缩小 鉴别鉴别 20 治治 疗疗 紧急复苏紧急复苏 肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭 清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 必要时机械通气必要时机械通气 肺水肿：应用阿托品肺水肿：应用阿托品 心跳骤停：心肺复苏心跳骤停：心肺复苏 21 治治 疗疗 脱离脱离现场现场 迅速清除毒物迅速清除毒物 脱脱衣服衣服、清洗清洗皮肤皮肤、毛发毛发、指甲指甲 清水洗胃清水洗胃：多次重复：多次重复，留臵胃管留臵胃管2 2-3 3天天 2 2%碳酸氢钠碳酸氢钠（敌百虫忌敌百虫忌）1 1：50005000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液（对硫磷忌对硫磷忌）导泻导泻 ：硫酸钠硫酸钠20204040g g 22 特效解毒药的应用特效解毒药的应用 特效解毒药：特效解毒药：胆碱酯酶复胆碱酯酶复能能剂剂：解磷定解磷定 胆碱受体阻断药：胆碱受体阻断药：阿托品阿托品 用药原则：用药原则：早期、足量、联合和重复早期、足量、联合和重复 选择合理用药途径及择期停药选择合理用药途径及择期停药 23 特效解毒药的应用特效解毒药的应用 胆碱酯酶复胆碱酯酶复能能剂剂 解磷定解磷定（PAMPAM）使被抑制的胆碱酯酶复活使被抑制的胆碱酯酶复活 明显明显解除烟碱样毒解除烟碱样毒作用作用 对对MM样症状和中枢性呼吸抑制效果不显样症状和中枢性呼吸抑制效果不显 对老化的对老化的胆碱酯酶胆碱酯酶无效无效 副作用副作用：眩晕眩晕、血压升高血压升高、癫痫样发作癫痫样发作 24 特效解毒药的应用特效解毒药的应用 胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药阿托品阿托品 与与乙酰胆碱乙酰胆碱竞争胆碱受体竞争胆碱受体，阻断乙酰阻断乙酰胆碱对副交感和中枢神经毒蕈碱受体胆碱对副交感和中枢神经毒蕈碱受体作用作用 缓解毒蕈碱样症状缓解毒蕈碱样症状 对抗呼吸中枢抑制对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用有作用 25 用药原则用药原则:早期、适量、快速、反复给药早期、适量、快速、反复给药 反复给药直至反复给药直至“阿托品阿托品”化化 一般需一般需3 3-7 7天，以防反跳天，以防反跳 阿托品化：阿托品化：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音消失、心率加快肺部啰音消失、心率加快90-100次次/分分 阿托品中毒：阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留尿潴留 抗胆碱药：阿托品抗胆碱药：阿托品 26 应用阿托品的观察与护理应用阿托品的观察与护理 阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒 神经神经系统系统 意识清醒或模糊意识清醒或模糊 谵妄、幻觉、双手抓空昏迷谵妄、幻觉、双手抓空昏迷 皮肤皮肤 颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥 紫红、干燥紫红、干燥 瞳孔瞳孔 由小扩大不再小由小扩大不再小 极度扩大极度扩大 体温体温 正常或轻度升高正常或轻度升高 高热高热 心率心率 增快增快120120，脉搏快而，脉搏快而有力有力 心动过速、甚至室颤心动过速、甚至室颤 27 特效解毒药特效解毒药 药名药名 用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒 中度中毒中度中毒 重度中毒重度中毒 胆碱酯胆碱酯酶复活酶复活剂剂 解磷定解磷定 首剂首剂 0.4g稀释后缓稀释后缓慢静注慢静注 0.81.2g稀释慢稀释慢静注静注 1.01.6g稀释慢稀释慢静注静注,30分钟后分钟后可重复可重复 以后以后 必要时必要时2小时后小时后重复重复1次次 0.40.8g稀释静稀释静注注,每每2小时小时1次次,共共3次次 0.4g每小时静每小时静滴滴,6小时后好转小时后好转停药停药 抗胆碱抗胆碱药物药物 阿托品阿托品 开始开始 24mg皮下注，皮下注，1次次/12h 510mg静注立静注立即；即；12mg,静静注注 1次次/30 1020mg静注静注,立即；立即；25mg,静注静注1次次/1030 阿托品化阿托品化后后 0.5mg皮下注皮下注,1次次/46h 0.51mg皮下注，皮下注，1次次/46h 0.51mg皮下注，皮下注，1次次/26h 28 新型抗胆碱药新型抗胆碱药 盐酸戊乙奎醚（长托宁）盐酸戊乙奎醚（长托宁）对中枢对中枢 MM、N N受体和外周受体和外周 MM受体均有作用受体均有作用 选择性选择性作用于作用于M1M1、M3M3受体叠型受体叠型 对对M2M2受体叠型作用较弱受体叠型作用较弱 峰浓度比阿托品高，心率增快的副作用较阿峰浓度比阿托品高，心率增快的副作用较阿托品小托品小 达峰时间比阿托品短，起效快，作用强度大，达峰时间比阿托品短，起效快，作用强度大，持续时间长，生物半衰期约持续时间长，生物半衰期约6 6-8 8小时小时 特异性强、作用时间长和毒副作用小特异性强、作用时间长和毒副作用小 29 反跳现象反跳现象 好转数日至一周后突然恶化好转数日至一周后突然恶化 乐果、马拉硫磷多见乐果、马拉硫磷多见 原因：原因：