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尿石症 Calculus of the Urinary System 尿石症-概述 病理生理 与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关 直接损伤 血尿 梗阻 肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石 感染 由梗阻继发，G阴性菌多见、结石 恶变 机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌 驻留 鹿角石、输尿管结石、尿道结石等 尿石症-概述 上、下尿路结石存在显著差异 形成部位 肾；膀胱 机制 代谢性、感染性结石；营养性 病因 不明；营养不良、下尿路梗阻、下行 结石成分 草酸钙；磷酸镁铵 流行病学 青壮年；老、幼年 尿石症-概述 上尿路结石两种类型 代谢性结石 由代谢紊乱所致，高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石 由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐积尿酸铵等处于过饱和状态，发生沉积所致（细菌、感染产物及坏死组织可为成石核心）。尿石症-概述 病理生理 与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关 直接损伤 血尿 梗阻 肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石 感染 由梗阻继发，G阴性菌多见、结石 恶变 机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌 驻留 鹿角石、输尿管结石、尿道结石等 上尿路结石-临床表现 疼痛 可与活动有关 钝痛、胀痛、隐痛 肾绞痛 小结石小结石排石反应引起，突发单侧腰、腹部剧痛、阵发性、放射、伴大汗及恶心呕吐 血尿 肉眼或镜下，后者多见，可与活动有关 伴感染症状 尿频、尿痛；畏寒、发热等（急性肾盂肾炎、肾积脓）无尿 双侧上尿路梗阻或孤肾完全性梗阻 上尿路结石-诊断 需了解结石部位、大小、形态、数目、有无合并感染、积水及肾功能损害、肾功能可恢复性。病史 与活动有关的血尿和疼痛、肾绞痛。实验室检查 尿常规 RBC、WBC or PC 尿培养 了解有无并发感染 肾功能 Cr、BUN 其他（酌情）血钙、血尿酸等 上尿路结石-诊断 影像学检查 B超 首选，能发现平片不能显示的小结石和阴性结石，亦能显示肾结构改变和积水程度；仅此项往往难以决定外科治疗方案。腹部平片（KUB）能发现95%以上的结石，过小、钙化度不高、阴性结石不显示；应鉴别腹内其他钙化影（胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等）。上尿路结石-诊断 影像学检查 排泄性尿路造影（IVU）可了解上尿路形态（结石部位、积水程度等）和分侧肾功能，有助于确定外科治疗方案；造影剂过敏、肾功能不良时禁忌或难以达到目的。逆行肾盂造影（RGP)有创、仅用于IVU不显影或禁忌时。平扫CT/螺旋CT 补充手段、敏感度高。上尿路结石-诊断 输尿管镜检查 KUB未显示结石，而IVU上有充盈缺损不能明确时协助诊断。鉴别诊断 胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。上尿路结石-治疗 治疗焦点：保护肾功能。保守疗法 结石2000ml/日。输液。2运动 疼痛不发作时运动 坐车颠簸。3处理肾绞痛 阿托品、度冷丁、钙拮抗剂、黄体酮、消炎痛栓。4中草药/中成药排石。5特殊病因结石对因治疗 碱化或酸化尿液。上尿路结石-治疗 体外冲击波碎石（ESWL）西德Chaussy 80年代初首先应用，尿路结石治疗革命性进展，1985获FDA批准。安全、有效。冲击波经聚焦于结石上释放能量，粉碎结石，体表保持完整。X线/B超定位。上尿路结石-手术治疗 腔内或微创泌尿外科手术 1输尿管镜取石/碎石 中、下段，ESWL失败、ESWL石街，成功率与熟练程度有关，有输尿管穿孔、假道、狭窄等并发症。2经皮肾镜取石/碎石 2.5cm肾盂或肾盏结石，鹿角石，ESWL残石。出血、感染为并发症。腔内碎石手段 激光、超声、液电、气压弹道碎石等。上尿路结石-手术治疗 腔内或微创泌尿外科手术 3腹腔镜输尿管切开取石 肾盂、输尿管结石，ESWL或输尿管镜取石失败 缝合技术较困难，有漏尿等并发症 上尿路结石-手术治疗 开放手术 1输尿管切开取石术 ESWL或腔内处理失败，无技术或设备条件，上中下段切口位置不同。2肾盂切开取石术 较大结石，包括凝块法取石术。3肾窦内肾盂切开取石术 肾内型肾盂、结石较大、部分鹿角石 上尿路结石-手术治疗 4肾实质切开取石术及无萎缩性肾实质切开取石术 5肾部分切除术 6肾切除术 无功能、萎缩、积脓，对侧功能良好 上尿路结石-治疗 双侧上尿路结石外科处理原则 1双侧输尿管结石 先重后轻或同时。2一侧肾结石、一侧输尿管结石 先处理输尿管结石。3双肾结石 先易后难，尽可能保留肾功能，必要时先肾造瘘解除梗阻。无尿 试行输尿管插管并留置引流；若不成功，急症手术取/碎石；全身情况差时肾造瘘。上尿路结石-治疗 鹿角结石处理 PCNL+ESWL 开放手术+ESWL 预防 （自习）膀胱结石 原发性结石多见于营养不良儿童 继发性结石多见于下尿路梗阻，尤其是BPH 典型表现为尿痛、排尿中断、血尿 B超、KUB+IVU可确诊 治疗以腔内碎石为主 膀胱结石 尿道结石 多来自上方（肾、输尿管、膀胱）表现为局部疼痛、排尿困难及急性尿潴留 KUB可确诊 推回碎石、原位碎石或直接取出