术后低氧血症的常见原因及对策-7.4.ppt

低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症，尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日，甚至危及生命。低氧血症是指血液含氧不足,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降(PaO260mmHg，SpO280 55 50 中度 嗜睡或谵妄 轻度或明显 80-60 55-40 70 重度 昏迷 严重 60 90 病人因素 手术因素 麻醉因素 阻塞性通气障碍 限制性通气障碍 FRC V/Q失衡 低氧血症 病人因素 肥胖 高龄 小儿 基础性心肺疾病 吸烟 手术因素 手术创伤 肺部手术：处理病灶，分离挤压组织，导致肺水肿、肺 不张，气道粘膜损伤水肿 颅脑手术：脑组织水肿，ICP增高，抑制呼吸中枢 颌面部手术：呼吸道血凝块、分泌物阻塞 术后胸腹部弹力绷带绑扎 术后疼痛 麻醉因素 全麻药的残余作用 残余肌松 麻醉性镇痛药 麻醉并发症 呼吸道堵塞、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等导致阻塞性通气功能障碍 全麻药的残余作用 0.1MAC氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应，而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时 全麻药都可有效地抑制低氧性肺血管收缩(HPV)，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，降低了肺气体交换的效率，从而诱发或加重麻醉后肺气体交换障碍的发生 胸壁肌群张力下降或麻痹 如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等 膈肌功能紊乱 研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张力下降，从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位和或头低位状态下手术病人,容易导致FRC减少 血液重新分布 几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应，使血容量进行重新分布 机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有FRC的下降 麻醉期间肺通气血流(VQ)比例失调，引起肺内分流 术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹内压增高等导致限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量降低 RBC 携氧能力降低 输注大量库存血、离体后放置过久的自体血 细胞内2,3-DPG、ATP 含量下降，碱血症、低体温等 睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)正常情况下，SAS病人通过低氧或高CO2 兴奋呼吸，但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制 术后疼痛 剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动，还可明显抑制患者咳嗽排痰，应重视术后镇痛 肺内右向左分流 术后低心排、气胸、肺萎陷 氧债及氧耗增加 如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大小、持续时间密切相关，应重视控制心率和体温 重点病人 肥胖病人胸廓代偿能力差，氧贮备力或对缺氧的耐受力下降，术后容易发生低氧血症 高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差 小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、药代学特点不同等 伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体 长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出，易出现支气管痉挛、通气功能障碍，导致低氧血症 麻醉管理不当 穿刺损伤并发气胸、血气胸等 过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失 输液过多组织水肿、肺水肿 呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张 术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制 掌握拔除气管导管的指征 吞咽和咳嗽反射恢复良好 循环功能及其它生命体征平稳 呼吸频率成人14-20次/分，呼吸动作协调 SpO295%，PaCO235-45mmHg 意识恢复 术后常规吸氧 鼻导管2-3L/min 面罩5-6L/min 术后严密监护生命体征 清除呼吸道分泌物 体位引流 翻身 拍背 咳嗽 雾化吸入 预防恶心、呕吐，返流和误吸 术前禁饮食 降低胃容量：术前置入粗大胃管 药物 5-HT3受体拮抗剂，糖皮质激素，氟哌利多 有效术后镇痛 PCIA PCEA 药物 神经阻滞 防范麻醉并发症 熟悉解剖，避免穿刺损伤 术中通气管理适当 输液合理 合理应用麻醉性镇痛药 维持呼吸道通畅 下颌前推法(推下颌法)抬(提)颏法 器械辅助：如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插管甚至气管切开和气管造口 及时解除喉痉挛、支气管痉挛 面罩加压吸氧 药物：喘啶、氨茶碱、肾上腺皮质激素 气管内插管机械通气 纠正导致低通气量的病因 放松绑扎过紧的胸腹带 拮抗残余肌松作用 拮抗麻醉性镇痛药的中枢性呼吸抑制作用 合理有效术后镇痛 呼吸循环支持 肺水肿 强心、利尿、扩血管、解痉、激素 哮喘 解痉、激素 基础心肺疾病 中年女性，既往体健，术前血常规示Hb：90g/L，余各项检查无异常。因宫颈癌行腹腔镜子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术。诱导：mida+sufen+eto+cisatracurium 维持：prop+remifen+cisatracurium 输液：3250ml，RBC：2U 尿量：1500ml 麻醉时间：7h 手术时间：6.5h 术中ECG频发室早，BP、HR平稳，PETCO230-35mmHg 术毕前5min停药，停药5min后呼吸恢复好，Vt约500ml，SpO295%，PETCO245-50mmHg，可遵指令睁眼、摇头，拔出气管导管。拔管后病人出现舌后坠，开始可以遵嘱睁眼、深呼吸、伸舌，后逐渐意识模糊、SpO2降至90%以下，PETCO2升至50-70mmHg，BP逐渐升至170/100mmHg，HR由90升至140次/min，给于托下颌面罩给氧无改善，重行气管插管。原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄积 腹腔镜手术的特殊性 气腹对呼吸循环的影响 胸肺顺应性下降，FRC减少，V/Q失调 静脉回心血量减少，动脉血管阻力增加，CO降低 严重头低位 膈肌上抬，胸肺顺应性下降，FRC降低；升高颅内压、眼内压 PaCO2升高 CO2由腹膜吸收入血 a-ETCO2个体差异性大，及时监测有创PaCO2 解除气腹后，残余CO2吸收加快，使PaCO2进一步升高 病例病例 拔管时机不恰当 辅助通气，加大通气量，排出体内多余的CO2 完全清醒 加强术中麻醉管理 重在预防 病因治疗 判断准确 反应迅速 谢谢