有自发性酮症酸中毒倾向.ppt

第七节第七节 糖尿病糖尿病 一、概述一、概述 糖尿病是由多种原因引起胰岛糖尿病是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起的以慢性高血糖为时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。特征的代谢紊乱。患病率患病率：3.21%3.21%二、分类二、分类 1 1型糖尿病：型糖尿病：胰岛胰岛B B细胞破坏，引起胰岛素绝对细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏；缺乏；多发生于青少年；多发生于青少年；症状较明显；症状较明显；有自发性酮症酸中毒倾向；有自发性酮症酸中毒倾向；依赖胰岛素维持生命。依赖胰岛素维持生命。2 2型糖尿病：型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷；多见于中老年；多见于中老年；起病缓慢，症状较轻或却如；起病缓慢，症状较轻或却如；某些诱因下可发生酮症酸中毒或某些诱因下可发生酮症酸中毒或 高渗性昏迷；高渗性昏迷；饮食、药物治疗，效果不佳时可饮食、药物治疗，效果不佳时可用胰岛素控制高血糖。用胰岛素控制高血糖。三、临床表现三、临床表现（一）糖代谢异常的表现（一）糖代谢异常的表现 （1 1）典型症状：）典型症状：“三多一少三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻；多尿、多饮、多食和体重减轻；（2 2）软弱、乏力；软弱、乏力；（3 3）皮肤瘙痒；）皮肤瘙痒；（4 4）餐后反应性低血糖；）餐后反应性低血糖；（5 5）视物模糊。）视物模糊。（二）并发症（二）并发症 1.1.急性代谢并发症急性代谢并发症 （1 1）酮症酸中毒）酮症酸中毒 1 1）病理生理：胰岛素缺乏和胰岛）病理生理：胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素增加，导致糖尿病患素拮抗激素增加，导致糖尿病患者脂肪分解增加，产生酮体（乙者脂肪分解增加，产生酮体（乙酰乙酸、酰乙酸、羟丁酸、丙酮）。羟丁酸、丙酮）。2 2）诱因：）诱因：胰岛素使用不当；胰岛素使用不当；严重感染；严重感染；急性应激状态；急性应激状态；手术、妊娠和分娩等。手术、妊娠和分娩等。3 3）临床表现）临床表现 糖尿病症状加重；糖尿病症状加重；酮症酸中毒症状：恶心、呕吐、酮症酸中毒症状：恶心、呕吐、呼吸深大、有烂苹果味、腹痛等；呼吸深大、有烂苹果味、腹痛等；脱水征。脱水征。4 4）化验检查化验检查 尿酮体、尿糖强阳性；尿酮体、尿糖强阳性；血糖在血糖在16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L；COCO2 2结合力下降，结合力下降，9mmol/L155mmol/L155mmol/L 血渗透压多在血渗透压多在350mmol/L350mmol/L以上。以上。2.2.感染感染 疖、痈是糖尿病的常见感染；疖、痈是糖尿病的常见感染；细菌性阴道炎是女性病人的常见并细菌性阴道炎是女性病人的常见并发症；发症；结核往往见于血糖控制很差的病人结核往往见于血糖控制很差的病人 女病人易发生肾盂肾炎和膀胱炎，女病人易发生肾盂肾炎和膀胱炎，3.3.慢性并发症慢性并发症 （1 1）大血管病变：主要累及）大血管病变：主要累及主动主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉肢体外周动脉等等 ，形成动脉粥样，形成动脉粥样硬化，发生冠心病、脑血管意外硬化，发生冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。和下肢坏疽等。（2 2）微血管病变：是糖尿病特异性）微血管病变：是糖尿病特异性病变，其中最重要的病变为病变，其中最重要的病变为糖尿病糖尿病肾病和视网膜病。肾病和视网膜病。（3 3）神经病变：以神经病变：以周围神经病变周围神经病变最最多，常是老年人首先出现的症状，多，常是老年人首先出现的症状，最先出现的症状是最先出现的症状是肢端感觉异肢端感觉异常常，为，为对称性分布对称性分布。（4 4）眼部病变：白内障、青光）眼部病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎眼、屈光改变、虹膜睫状体炎等。等。四、实验室检查四、实验室检查（一）尿糖测定（一）尿糖测定 尿糖定性：为诊断的依据之一，尿糖定性：为诊断的依据之一，尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。（二）血糖（二）血糖 空腹及餐后血糖增高是诊断空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据，是判断病情糖尿病的主要依据，是判断病情 和控制情况的主要指标。和控制情况的主要指标。3.93.95.6mmol/L5.6mmol/L（7070100mg/dl100mg/dl）（三）口服（三）口服葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）适应证适应证：可疑糖尿病患者、空腹或：可疑糖尿病患者、空腹或 餐后血糖未达诊断标准者。餐后血糖未达诊断标准者。方法方法：前日晚餐后禁食，清晨：前日晚餐后禁食，清晨4 4点点抽血抽血2ml2ml，口服葡萄糖粉，口服葡萄糖粉100g100g，抽，抽 4 4次血。次血。（四）（四）GHbAGHbA1 1和和FAFA测定测定 分别反映取血前分别反映取血前4 41212周和近周和近 2 23 3周血糖；是病情监测指标。周血糖；是病情监测指标。五、诊断要点五、诊断要点 1.1.目前已被目前已被WHOWHO接受的诊断标准接受的诊断标准 要点如下：要点如下：（1 1）有糖尿病症状）有糖尿病症状 +随机血糖随机血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或 （2 2）有糖尿病症状）有糖尿病症状+FPG+FPG 7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或 （3 3）有糖尿病症状）有糖尿病症状+OGTT+OGTT时时 2 2-HPG11.1mmol/LHPG11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）时可诊断糖尿病。时可诊断糖尿病。六、治疗要点六、治疗要点 综合治疗原则综合治疗原则：强调早期、长期、：强调早期、长期、综合及治疗措施个别化。综合及治疗措施个别化。治疗目标治疗目标：通过控制血糖达到或通过控制血糖达到或接近正常水平，实现降低糖尿病病接近正常水平，实现降低糖尿病病人死亡率，减轻糖尿病症状，人死亡率，减轻糖尿病症状，防止防止和延缓慢性并发症的发生，提高糖和延缓慢性并发症的发生，提高糖尿病病人生存质量的目标。尿病病人生存质量的目标。综合治疗的内容综合治疗的内容 :糖尿病教育；糖尿病教育；良好的饮食、运动治疗；良好的饮食、运动治疗；合理应用口服降糖药；合理应用口服降糖药；必要时注射胰岛素；必要时注射胰岛素；系统监测血糖及并发症。系统监测血糖及并发症。1.1.饮食治疗饮食治疗（1 1）饮食治疗的意义）饮食治疗的意义 是各型糖尿病治疗和各种治疗方是各型糖尿病治疗和各种治疗方 法的基础措施；法的基础措施；对对1 1型糖尿病患者来说，有利于控型糖尿病患者来说，有利于控 制高血糖和防止低血糖的发生；制高血糖和防止低血糖的发生；对对2 2型糖尿病患者，有利于减轻型糖尿病患者，有利于减轻 体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降血糖药物剂量。高血压，减少降血糖药物剂量。（2 2）饮食治疗的目的）饮食治疗的目的 减轻胰岛负荷；减轻胰岛负荷；维持理想体重；维持理想体重；保障营养均衡；保障营养均衡；预防并发症。预防并发症。（3 3）饮食治疗的原则）饮食治疗的原则 控制总热量；合理搭配营养素控制总热量；合理搭配营养素 每日分每日分3 3餐或在总热量不变的基餐或在总热量不变的基 础上础上3 3餐餐+2+2次加餐。次加餐。2.2.运动疗法运动疗法 （1 1）运动的意义及目的）运动的意义及目的 增加胰岛素敏感性；增加胰岛素敏感性；改善胰岛素抵抗状态；改善胰岛素抵抗状态；控制体重；控制体重；提高病人的身体素质。提高病人的身体素质。（2 2）运动方式）运动方式 有规律、长期坚持、中等量有规律、长期坚持、中等量 的体育活动。的体育活动。（3 3）运动注意事项）运动注意事项 宜餐后进行，忌空腹运动，尤宜餐后进行，忌空腹运动，尤 1 1型糖尿病人应注意；型糖尿病人应注意；有大血管和微血管并发症者应在有大血管和微血管并发症者应在 医生指导下进行运动；医生指导下进行运动；胰岛功能很差者，应先给予胰岛胰岛功能很差者，应先给予胰岛 素治疗后再开始运动。素治疗后再开始运动。3.3.口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 （1 1）磺脲类药物）磺脲类药物 常用药常用药：格列苯脲、格列吡嗪、：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮格列齐特、格列喹酮 使用方法：使用方法：餐前餐前1/2h1/2h服用效最服用效最佳；根据病情和病人特点从最小佳；根据病情和病人特点从最小剂量开始治疗。剂量开始治疗。副作用副作用：最主要为低血糖，与：最主要为低血糖，与适应症选择不当、剂量过大、病适应症选择不当、剂量过大、病人肝肾功能不全有关。人肝肾功能不全有关。（2 2）双胍类药物）双胍类药物 适应证适应证：肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者除型糖尿病患者除 饮食、运动治疗之外的首选饮食、运动治疗之外的首选 治疗；治疗；1 1型糖尿病患者在有足够的胰岛型糖尿病患者在有足够的胰岛 素替代时；素替代时；与磺脲类药物联合应用。与磺脲类药物联合应用。用法用法：甲福明（二甲双胍）：每日甲福明（二甲双胍）：每日 5005001500mg1500mg，分，分2 23 3次服。次服。禁忌禁忌：肝肾功能不良者、心衰、缺氧肝肾功能不良者、心衰、缺氧者禁用；老年慎用。者禁用；老年慎用。（3 3）新型促胰岛素分泌剂）新型促胰岛素分泌剂 瑞格列奈、瑞格列奈、那格列奈那格列奈 4.4.胰岛素治疗胰岛素治疗 （1 1）适应证）适应证 1 1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病有急性代谢并发症时；糖尿病有急性代谢并发症时；糖尿病合并严重感染，消耗性疾糖尿病合并严重感染，消耗性疾 病，心、脑、肝、肾疾患，严重病，心、脑、肝、肾疾患，严重 糖尿病慢性并发症时；糖尿病慢性并发症时；糖尿病患者在手术应激状况时；糖尿病患者在手术应激状况时；妊娠和分娩；妊娠和分娩；2 2型糖尿病饮食、运动、口服型糖尿病饮食、运动、口服 药效果不好；药效果不好；全胰切除后继发性糖尿病。全胰切除后继发性糖尿病。（2 2）胰岛素种类与制剂）胰岛素种类与制剂 按作用时间分超短、短、中、长按作用时间分超短、短、中、长效胰岛素；效胰岛素；按制剂纯度分标准品与高纯度胰按制剂纯度分标准品与高纯度胰岛素；岛素；按来源分动物按来源分动物-牛或猪胰岛素和基牛或猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。因工程合成的人胰岛素。（3 3）用法）用法 胰岛素替代治疗主要采用皮下胰岛素替代治疗主要采用皮下 注射；注射；注射次数：注射次数：1 1型糖尿病最好每日注射型糖尿病最好每日注射2 23 34 4次次 2 2型糖尿病多注射型糖尿病多注射1 12 2次，次，使用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素使用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素 分泌，多次少量注射；分泌，多次少量注射；短效胰岛素餐前短效胰岛素餐前1/2h1/2h注射，主注射，主 要控制餐后高血糖；要控制餐后高血糖；使用中或长效胰岛素模拟基础胰使用中或长效胰岛素模拟基础胰 岛素分泌；岛素分泌；每隔数天根据血、尿糖结果调每隔数天根据血、尿糖结果调 整剂量。整剂量。（4 4）副作用：）副作用：最常见为低血糖；最常见为低血糖；其次为过敏反应，以皮疹多见。其次为过敏反应，以皮疹多见。5.5.糖尿病酮症酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗（1 1）补液）补液 补液量补液量：第：第1 1个个2424小时补液小时补液 400040005000ml5000ml；速度速度：先快后慢，头：先快后慢，头2 24 4小时输小时输 注注1000ml1000ml2000ml2000ml；补液种类补液种类：开始使用生理盐水，：开始使用生理盐水，血糖在血糖在13.9mmol/L13.9mmol/L（250mg/dl250mg/dl）以下时改用以下时改用5%5%葡萄糖液。葡萄糖液。（2 2）胰岛素治疗）胰岛素治疗 小剂量胰岛素小剂量胰岛素0.1u/kg/h0.1u/kg/h注射，注射，血糖以每小时下降血糖以每小时下降3.93.96.1mmol/L6.1mmo