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支气管哮喘支气管哮喘 呼吸内科 魏玮 病例简介 患者男，41岁，于三周前无明显诱因下出现咳嗽，干咳，无胸闷气促，无晕厥，无胸痛等不适。当时予止咳治疗后干咳进一步加重，伴胸闷气促，并出现剧烈咳嗽后晕厥，晕厥时意识不清，无肢体抽搐，无口吐白沫等不适，晕厥持续10秒到一分钟后立即清醒，清醒后无头痛、乏力等。此后患者又出现咳嗽晕厥，为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“哮喘?”收住入院。诊疗计划：1、二级护理2、解痉平喘、止咳化痰、控制血压等对症治疗3、完善各项辅助检查。主要内容主要内容 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 并发症 治疗 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 概 述 哮喘:一个全球性的问题 全球患者已达全球患者已达3 3亿亿 发病率和疾病严重度在上升发病率和疾病严重度在上升 每年死亡每年死亡180180 000000患者患者 医疗资源的占用与花费很高医疗资源的占用与花费很高 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。以气道反应性炎症和气道高反应性为特征，引起气道不用程度的可逆性阻塞。定义定义 哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 特 异 性 炎 症：红，肿，热，痛 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗 病因和发病机制病因和发病机制 一一、病因病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 急性急性 炎症炎症 慢慢性性 炎炎症症 气道气道 重塑重塑 支气管收缩支气管收缩 黏膜水肿黏膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 细胞增殖细胞增殖 增加细胞外基质增加细胞外基质 气道狭窄气道狭窄 症状症状 气道高反应性气道高反应性 降低气道可逆性降低气道可逆性 哮喘恶化哮喘恶化/加重加重 临床表现临床表现 一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 二、体格检查 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 实验室和其它检查实验室和其它检查 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测 诊断标准诊断标准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断 并发症并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病 治治 疗疗 脱离变应原 药物治疗 急性发作期治疗 长期治疗 免疫疗法 常用药物治疗 (一一)糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 表表4 4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系500 500 250250500 500 100100250 250 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松800 800 400400800 800 200200400 400 布地奈德布地奈德1000 1000 5005001000 1000 200200500 500 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松高剂量（高剂量（g g）中剂量（中剂量（g g）低剂量（低剂量（g g）药药 物物2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二二)2 2受体激动剂受体激动剂 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 (三三)茶碱茶碱 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6-10mg/kg 2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.6 0.8 m g (k g h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四四)抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 (五五)白三烯调节剂白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本 品 可 减 少 激 素 的 剂 量，提 高 激 素 疗 效 (六六)其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用 某 些 确 有 疗 效 的 中（成）药