慢支急发患者查房.ppt

慢性支气管炎急性发作护理查房慢性支气管炎急性发作护理查房 查房目的查房目的 1、评价该患者现有护理方案落实情况及实施效果。2、根据评价结果调整护理方案，制定患者出院护理计划。查房 流程 进行病史的汇报进行病史的汇报 至床边与患者进一步接触至床边与患者进一步接触 评估患者的情况评估患者的情况 提出护理困惑提出护理困惑 进行讨论和总结进行讨论和总结 病例 简介 1、XX，82岁 2、身高：168cm 体重：45kg 3、职业：退休工人 文化程度：文盲 婚育状况：已婚，育两儿两女 4、生活环境：丧偶1年余，住楼梯房3楼，与小儿子同住，有医保，经济条件一般。病例 简介 5、生活及心理状态 饮食习惯：清淡饮食 现饮食状况：流质饮 食 营养状态：差 自理能力：完全不能自理 心理状态：恐惧 病例 简介 6、既往史、既往史 1）肺结核病史）肺结核病史3年（一年（一直服用药物：具体药名直服用药物：具体药名不详，未复查）不详，未复查）2）右肺炎）右肺炎4个月个月 3）支气管扩张）支气管扩张4个月个月 4）左侧肢体摔伤）左侧肢体摔伤1周周 病例 简介 患者因患者因“反复咳嗽反复咳嗽.咳痰咳痰4年，年，加重加重10天天”“予予1：慢性支气：慢性支气管炎急性发作，管炎急性发作，2：双肺感染，：双肺感染，3：支气管扩张：支气管扩张”收入我科。收入我科。入院时测入院时测T37度、度、P100次次/分分(心电监护示：心电监护示：HR98次次/分，分，为窦性心律为窦性心律)、R16次次/分、分、SPO2：80%、BP：110/80mmHg；瞳孔：左侧；瞳孔：左侧2.0mm,对光反射灵敏对光反射灵敏,右侧右侧2.0mm,对光反射灵敏对光反射灵敏.呈嗜睡呈嗜睡状。状。住院期间住院期间:上心电监护示：上心电监护示：HR90-118次次/分，为窦性心律，分，为窦性心律，SPO2:60100%,T:36.2-38.0度度,(12月月20日时体温为日时体温为38度度).BP:100-140/40-70MMHG.R：16-50次次/分。分。（12月月20日日R较前浅促，出现较前浅促，出现浅昏迷）浅昏迷）病例 简介 8、专科情况 恶病质，口唇及四肢末端皮肤发绀明显伴皮温低，四肢末端指间关节肿胀变形，查体欠合作，球结膜水肿，颈静脉怒张，扁平胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及大量痰鸣音及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋左锁骨中线上，无抬举性心尖搏动，心界稍大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌张力稍高，右上肢肌力4级,余肢体肌力2级,双侧巴氏征阳性。全身散在陈旧性红色皮疹，已结痂。左下肢外踝部带入一处3*2.5cm破损,伴少许渗液.左上肢轻度水肿及瘀血。病例 简介 9、实验室检查 血液检查 1）血气分析：低氧、二氧化碳潴留。2）血常规：WBC：19.34*109/L,HGB:90g/L,RBC:3.43*1012/L,PLT:311*109/L BUN:9.9mmoL/L.ALB:28g/L 3）血生化：Na:153.7mmoL/L.Ca:1.88mmoL/L 痰找真菌检查:找到真菌 痰培养+药敏检查:有克柔氏念珠菌 胸片：右肺门影增大，慢支气肿并两肺感染。病例 简介 10、入院后治疗情况 A.给予抗感染、平喘,BIPAP机辅助通气、呼吸兴奋剂、补碱、降温、化痰等对症治疗。B.予电动吸痰可吸出大量黄白色粘痰.C.12月19日予留置尿管(引流出黄色尿液)等。护理问题及措施1 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 清理呼吸道无效 1、（清醒者）护士要鼓励病人多饮水和用力咳嗽排痰，对咳嗽无力者应定时帮助翻身、拍背、鼓励排痰。2、遵医嘱给予口服祛痰剂，如氯化铵、化痰片等，无效时采用雾化吸入(可用生理盐水+庆大+糜蛋白酶）的方法以湿化气道，或进行环甲膜穿刺，通过保留的导管，间歇向气管内滴入祛痰湿润剂，以稀释痰液，促进病人自行咳痰。3、对昏迷病人听诊有痰鸣音必要时给予电动吸痰，以保持呼吸道通畅。4.持续Bi PAP通气.（使用前最好在脸部放面罩的位置上外贴薄的多爱肤或纱块保护，防止皮肤出现痕迹或破损）。23/12 需要Q2h负压吸痰，咳嗽反射较弱 28/12负压吸痰次数减至Q4H，但咳嗽反射仍较弱 护理问题及措施2 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 气体交换受损 1、持续低流量吸氧氧浓度一般在2530，氧流量12L/min，经鼻导管持续吸人，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。2、低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性II型呼衰，患者的呼吸中枢对CO：刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善。解除了缺氧对中枢的兴奋作用。结果使呼吸受到抑制，C02潴留加剧。甚至诱发肺性脑病采取持续低流量给氧，既能提高PaCO2改善缺氧，又不致加重C02的潴留。23/11呼吸困难未减轻，呼吸不平稳 28/12呼吸困难较前减轻 护理问题及措施3 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 体温过高 1、定时监测体温变化.根据体温变化对症处理。2、体温过高时给予药物或物理降温,.过低时给予加盖被子保暖等。23/12体温正常 28/12体温正常 护理问题及措施4 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 有误吸的危险 1、医生没开医嘱(禁食)又没插(胃管)情况下应该建议医生开禁食或插胃管。2、患者清醒时给予喂食一定要注意:交待护工或其家属喂食时的注意事项：保持床头抬高30度以上，喂食时速度勿快，观察患者呼吸，面色变化，如有胃管的应该每班检测胃管长度，Q4H回抽胃液，观察有无胃潴留发生等。23/12患者未出现误吸 28/12患者未出现误吸 护理问题及措施5 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 营养失调 1、患者进食量少，（没胃管），没特殊情况下可建议医生开插胃管保证营养需求。2、能进食者担供高蛋白，高维生素，高热量饮食。定时监测血糖变化防止低血糖。23/12营养状况差 28/12摄入的热量不能满足机体需求 护理问题及措施6 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 有感染的危险 做好基础护理：1、如加强口腔护理，防止发生口腔炎和口腔真菌感染（用碳酸氢钠清洁口腔）。2、会阴部的清洁，防止泌尿系感染(观察尿液的颜色，性质，量变化。定时送检尿液做培养）。23/12口腔出现真菌感 30/12口腔感染未好转 护理问题及措施7 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 皮肤完整性受损 1、每日评估受压部位皮肤情况；2、根据患者病情翻身，动作宜轻、柔，左下肢外踝部带入1处破损处宜定时换药（给予生理盐水清洁后外敷藻酸盐），保持皮肤清洁；3、左手水肿宜抬高防受压。瘀血处宜用喜疗妥外涂。23/12破损处渗液较前减少 28/12破损处已结痂及其它部位皮肤无压疮发生 护理问题及措施8 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 并发症:1.肺性脑病2.呼吸衰竭 3.心力衰心力衰竭竭 1.观察肺性脑病早期可表现如头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。主要是缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉所致。此外还可有颅内压升高、视神经乳头水肿和扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作等各种运动障碍。精神症状可表现为兴奋、烦躁不安、昼夜颠倒、言语增多、幻觉、妄想等）现在给予患者BIPAP辅助通气，和静滴可拉明有利于二气化碳排出（如呼吸兴奋药静滴时注意防外渗,观察药物的效果与不良反应.可拉明药物的不良反应如轻者表现为头痛、恶心、呕吐、出汗、激动、烦躁、焦虑、震颤、心律失常和血压升高等。重者则出现反复发作的强直性惊厥，尤见于面部肌肉，并较易由过度兴奋转为中枢抑制而昏迷；最后可死于延髓麻痹、呼吸衰竭。使用该药患者会出现兴奋、烦躁，应做好安全护理，如上床栏、约束等昏迷病人专人陪伴。）2.观察呼吸的频率，节律，幅度变化，评估呼吸困难程度，有无发绀.3.观察生命体征，记录24H出入量，观察有无水肿，胸闷等不适，控制输液量，速度。未出现肺性脑病表现 29/12出现呼吸衰竭 护理问题及措施9 日期 护理问题 护理措施 评价 19/12 知识缺乏 1、向患者及其家属讲解慢支、肺部感染、支气管扩张病发生的原因及发作的诱因，积极指导病人防寒保暖，防止各种呼吸道感染，避免粉尘和烟雾等影响，指导病人坚持呼吸锻炼（如缩呼吸和膈式呼吸法的训练）2、患者四肢关节肿胀变形,指导其家属或护士给予定时肢体按摩,防止肢体萎缩 3、讲解防跌倒的注意事项 3、告知患者及其家属注意观察病情变化，如有感觉不适：出现呼吸困难，精神行为改变，畏寒发热，咳嗽咳痰加重或改变时应、及时就诊。30/12患者家属对讲解基本掌握 目前患者情况目前患者情况 评估评估 泌尿系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 皮肤 营养 神经系统 神经系统 患者 体察评估结果体察评估结果1 神经系统：神经系统：瞳孔：瞳孔：左侧左侧2.0mm,右侧右侧2.0mm,对光反射灵敏。对光反射灵敏。神志：神志：呈嗜睡状呈嗜睡状 发音：声音嘶哑，发音模糊，音量低发音：声音嘶哑，发音模糊，音量低 吞咽：舌头活动欠灵活，吞咽动作缓慢。吞咽：舌头活动欠灵活，吞咽动作缓慢。肌力：四肢肌张力稍高，右上肢肌力肌力：四肢肌张力稍高，右上肢肌力4级级,余肢体肌力余肢体肌力2级级,双侧巴氏征阳性双侧巴氏征阳性 呼吸系统：呼吸系统：氧疗：氧疗：2Lmin 通气参数：通气参数：BIPAP机辅助通气机辅助通气 SPO2:60-100%,R:16次次/分、分、咳嗽反射与能力：咳嗽能力较差咳嗽反射与能力：咳嗽能力较差 体查：体查：，扁平胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音稍粗，扁平胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及大量痰鸣音及湿啰音。双肺闻及大量痰鸣音及湿啰音。循环系统循环系统 心率：心率：98次次/分分 血压：血压：110/80mmHg 末梢循环：欠佳末梢循环：欠佳 出入量：每日补液出入量：每日补液600ml，进食，进食100ml，尿量：，尿量：1000-2000ml 消化系统消化系统 饮食方式及种类：喂食流质饮食方式及种类：喂食流质100ml/天天 腹部体查：无腹胀腹部体查：无腹胀 大便：定时予开塞露帮助排便大便：定时予开塞露帮助排便 泌尿系统泌尿系统 尿管固定通畅，尿液澄清透明尿管固定通畅，尿液澄清透明 体查：膀胱叩诊无浊音，尿道口无红肿渗液。体查：膀胱叩诊无浊音，尿道口无红肿渗液。皮肤：左下肢外踝部带入一处3*2.5cm破损,伴少许渗液.左上肢轻度水肿及瘀血。营养 身高：165cm 体重：48kg 营养状况：理想体重：48/165-105=80%体重指数：48/1.652=17.63 血清白蛋白：35g/l 轻度营养不良 讨论 1、患者存在神志不清，进食缓慢。在这种情况下，怎样为患者提供安全的吞咽功能测试及训练？2、患者痰多，咳嗽反射减弱，任何保持呼吸道通畅？3、患者轻度营养不良，能否通过护理干预改善患者营养失调？讨论 1、患者存在神志不清，进食缓慢。在这种情况下，怎样为患者提供安全的吞咽功能测试及训练？2、患者痰多，咳嗽反射减弱，任何保持呼吸道通畅？3、患者轻度营养不良，能否通过护理干预改善患者营养失调？交流小结交流小结 评估更全面、更细致评估更全面、更细致 患者进食一餐需要多少时间，入院前是否留有胃患者进食一餐需要多少时间，入院前是否留有胃管？管？要了解病人在家进食时所需时间和是否有呛咳，要了解病人在家进食时所需时间和是否有呛咳，食物类型、形态、量、甚至每勺的量。食物类型、形态、量、甚至每勺的量。入院前是否可以步行，病人步行多远路感到呼吸入院前是否可以步行，病人步行多远路感到呼吸困难；困难；出院计划如何制定；出院计划如何制定；入院情况了解详细，利于建立出院后的目标。入院情况了解详细，利于建立出院后的目标。护理评估对护理计划很关键，护理评估的方式、护理评估对护理计划很关键，护理评估的方式、准确性、范围要思考准确性