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慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease,COPDpulmonary disease,COPD 是一种具有气流受限特征的肺部疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆 呈进行性发展呈进行性发展 常见病和多发病常见病和多发病 患病率和病死率均高患病率和病死率均高 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量动力和生活质量 WHOWHO资料显示资料显示 死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的第第4 4位位 至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病将成为世界疾病经济负担经济负担的第五位的第五位 19921992年我国北部和中部地区调查，其患年我国北部和中部地区调查，其患病率占病率占1515岁以上人群的岁以上人群的3%3%COPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症支气管壁的慢性、非特异性炎症 每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3 3个月以上，连续个月以上，连续2 2年或更长，并年或更长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断 肺气肿肺气肿 肺部肺部终末细支气管终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的并伴有肺泡壁和细支气管的破坏破坏而无明显的肺纤维而无明显的肺纤维化化 “破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺“破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失 当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限流受限不能完全可逆不能完全可逆时，诊断为时，诊断为COPDCOPD 如无气流受限，不能诊断为如无气流受限，不能诊断为COPDCOPD 支气管哮喘不属于支气管哮喘不属于COPDCOPD 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于闭塞性细支气管炎等均不属于COPDCOPD 病因和发病机制 一、吸烟：发病的重要因素 烟烟 草草 （焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）损伤气道上皮细胞，纤毛损伤气道上皮细胞，纤毛运动减退和巨噬功能降低运动减退和巨噬功能降低 粘液腺肥大、杯状细胞增粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌多，气管净生，粘液分泌多，气管净化力下降化力下降 使副交感功能亢进，支气使副交感功能亢进，支气管平滑肌收缩，气流受限管平滑肌收缩，气流受限 支气管粘膜充血水肿，支气管粘膜充血水肿，粘液积聚，易于感染粘液积聚，易于感染 OROR增多，诱导增多，诱导PMNPMN释放蛋释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成气肿形成 二、职业性粉尘和化学物质二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的气污染，均可产生与吸烟无关的COPDCOPD 三、空气污染三、空气污染 SOSO2 2、NONO2 2、氯气等损伤气道粘膜和其细、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件分泌增加，为细菌感染增加条件 四、感染因素：四、感染因素：COPDCOPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌 五、蛋白酶五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（足（1 1ATAT）使组织结构破坏产生肺气肿）使组织结构破坏产生肺气肿 六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病的突变都可能参与发病 病理：慢支病理：慢支+肺气肿的病理变化肺气肿的病理变化 慢性支气管炎慢性支气管炎 纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落 粘膜上皮粘膜上皮C C空泡变性、坏死、溃疡；增生、鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡；增生、鳞化、肉芽肿 杯状杯状C C增多且肥大，分泌亢进增多且肥大，分泌亢进 基底膜变厚坏死基底膜变厚坏死 支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大 炎症炎症C C浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复发生，使气道壁复发生，使气道壁重塑及疤痕重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病形成，为气流受限的主要病理之一理之一 晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷 肺气肿肺气肿 病理病理 大体标本：大体标本：肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡 镜检：镜检：肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供减肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供减少，弹力纤维网破坏少，弹力纤维网破坏 细支气管壁炎细支气管壁炎C C浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞 阻塞性肺气肿分类阻塞性肺气肿分类：小叶中央型：小叶中央型：终末细支气管终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄，导致一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张二级呼吸性支气管呈囊状扩张 全小叶型：全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张 混合型混合型 慢性支气管炎慢性支气管炎 病理生理病理生理 早期反映大气道功能检查多为正常早期反映大气道功能检查多为正常 （FEVFEV1 1、MMVMMV、MMEFMMEF）小气道功能检查（小气道功能检查（CVCV增大、动态肺顺应增大、动态肺顺应性降低）已发生异常性降低）已发生异常 病情加重：阻塞性通气功能障碍病情加重：阻塞性通气功能障碍 肺气肿肺气肿 病理生理病理生理 早期：仅早期：仅CVCV增大增大 RVRV、RV/TLC RV/TLC 增加增加 V/QV/Q比例失调：比例失调：V/QV/Q0.8 0.8 生理无效腔气量增加生理无效腔气量增加 V/QV/Q0.80.8不能参与气体交换不能参与气体交换 弥散面积减少，换气功能障碍弥散面积减少，换气功能障碍 晚期出现呼衰晚期出现呼衰 临床表现临床表现 一、症状：一、症状：慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 活动后气短或呼吸困难：活动后气短或呼吸困难：COPDCOPD标志性症标志性症状状 喘息或胸闷：急性加重期出现喘息或胸闷：急性加重期出现 晚期晚期 体重下降，食欲减退等体重下降，食欲减退等 体征体征 视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快 严重者可有缩唇呼吸严重者可有缩唇呼吸 触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱 叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝 浊音界下降浊音界下降 听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及 干性罗音或湿性罗音干性罗音或湿性罗音 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 肺功能检查：肺功能检查：判断判断气流受限气流受限的主要客观指标的主要客观指标 对对COPDCOPD的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义要意义 FEV1/FVCFEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%FEVFEV1 1%pred%pred是评估严重程度的良好指标是评估严重程度的良好指标 吸入支扩剂后吸入支扩剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，FEVFEV1 1%pred%pred 80%80%可确定为气道不完全可逆可确定为气道不完全可逆 TLCTLC、FRCFRC、RVRV增高，增高，VCVC减低，表明肺过度充减低，表明肺过度充气，有参考价值。气，有参考价值。RV/TLCRV/TLC增高增高 DLDLCOCO及及DLDLCOCO/VA/VA下降，参考价值下降，参考价值 胸部胸部X X线检查：线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影斑点状阴影 肺气肿改变肺气肿改变 胸部胸部CTCT、HRCTHRCT 血气检查：血气检查：对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价值有重要价值 其他：血象、痰培养等其他：血象、痰培养等 诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级 高危因素史、临床症状、体征及肺功能高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查可确诊检查可确诊 不完全可逆的气流受限是诊断的必备条不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件件 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%、FEVFEV1 180%pred80%pred可确定为不完全可逆的气可确定为不完全可逆的气流受限流受限 COPD的严重程度分级的严重程度分级 分级分级 0级：高危级：高危 级：轻度级：轻度 级：中度级：中度 级：重度级：重度 级：极重度级：极重度 分级标准分级标准 有罹患有罹患COPD的危险因素；的危险因素；肺功能正常范围肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%；FEV1 80%pred 有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%；50%FEV180%pred；有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%；30%FEV150%pred 有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%；FEV130%pred 或或FEV150%pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰 COPDCOPD病程分期病程分期 急性加重期：咳、痰、喘加重急性加重期：咳、痰、喘加重 稳定期：咳、痰、喘症状稳定或轻微稳定期：咳、痰、喘症状稳定或轻微 鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺癌肺癌 其他原因所致呼吸气腔扩大：其他原因所致呼吸气腔扩大：代偿性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿、DownDown综综合症中的先天性肺气肿等合症中的先天性肺气肿等 并发症并发症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 治 疗 一、稳定期治疗一、稳定期治疗 1.1.戒烟，脱离污染环境戒烟，脱离污染环境 2.2.支气管舒张药：短期按需、长期规则应用支气管舒张药：短期按需、长期规则应用 2 2肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：salbutamolsalbutamol、terbutalineterbutaline气雾剂、气雾剂、salmeterolsalmeterol、formoterolformoterol 抗胆碱药：抗胆碱药：ipratropiumipratropium（异丙托溴铵）（异丙托溴铵）茶碱类：茶碱类：aminophyllineaminophylline 3.3.祛痰药：盐酸氨溴索（祛痰药：盐酸氨溴索（ambroxol ambroxol）羧甲司坦（羧甲司坦（carbocisteinecarbocisteine）4.4.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）指征：指征：(1.PaO(1.PaO2 2 55mmHg55mmHg或或 SaOSaO2 2 88%88%，有或无高，有或无高碳酸血症碳酸血症 (2.PaO(2.P