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患者知情同意与告知患者知情同意与告知 知知 情情 同同 意意 概概 要要 知情同意权的产生渊源及概述知情同意权的产生渊源及概述 法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定 正确理解知情同意权正确理解知情同意权 知情同意书类别知情同意书类别 医疗告知医疗告知 践约知情权的困境践约知情权的困境 思考问题思考问题 一、知情同意权的产生渊源一、知情同意权的产生渊源 知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源 希波克拉底誓言就将“不要把病人未来和现希波克拉底誓言就将“不要把病人未来和现在的情况告诉病人”在的情况告诉病人”,作为医生执业道德的底作为医生执业道德的底线写进了誓言。线写进了誓言。在在HufelandHufeland氏医德十二箴中的第氏医德十二箴中的第7 7箴中就明文箴中就明文规定，“不要告诉病人他的病情已处于无望规定，“不要告诉病人他的病情已处于无望的情况，要通过你谨慎的言语和态度，来避的情况，要通过你谨慎的言语和态度，来避免他对真实病情的猜测。免他对真实病情的猜测。直到直到1919世纪末美国伦理法典仍规定：“只是世纪末美国伦理法典仍规定：“只是在绝对必要时，才把病情告诉病人在绝对必要时，才把病情告诉病人 知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源 中国古代从扁鹊的中国古代从扁鹊的 六不治六不治 到孙思邈的到孙思邈的 大大医精诚论医精诚论 再到再到 医家五戒十要医家五戒十要 都将都将 仁仁 作作为行医的指导思想为行医的指导思想,也将之作为评价医生的也将之作为评价医生的一项重要标准一项重要标准.然而遍查这些医学伦理学文然而遍查这些医学伦理学文献献,鲜有论及如何让患者知情并选择的条文鲜有论及如何让患者知情并选择的条文.知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源 二十世纪七十年代，由于美国人权运动的兴二十世纪七十年代，由于美国人权运动的兴起，才向这一沿袭了数千年的医疗制度提出起，才向这一沿袭了数千年的医疗制度提出了挑战。认为：知情权作为一项基本人权，了挑战。认为：知情权作为一项基本人权，任何一个病人都有权从自己的医生那里得到任何一个病人都有权从自己的医生那里得到关于自己的诊断治疗和预后的最新信息。于关于自己的诊断治疗和预后的最新信息。于是修改后的美国医院伦理法规规定：“病人是修改后的美国医院伦理法规规定：“病人有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治疗和预后的最新信息。”疗和预后的最新信息。”知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源 国际应用：美国国际应用：美国19721972颁布了颁布了病人权利法病人权利法 欧洲欧洲19721972：议会理事会：议会理事会1616个成员个成员 国作出行动国作出行动 知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源 我国我国有关知情同意的正式文献是卫生部有关知情同意的正式文献是卫生部19831983年发布的年发布的医院工作制度医院工作制度第第4040条的条的附则附则 施行手术的几项规则施行手术的几项规则 中规定中规定:实行手术前必须有病员家属或单位签字实行手术前必须有病员家属或单位签字同意同意(体表手术可以不签字体表手术可以不签字)二、法律对医疗知情权的规定二、法律对医疗知情权的规定 法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定 法律条文法律条文医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第3333条规定条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。的批准后实施。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则 （19941994）第第6262条条 医疗机构应当尊重患者对自己的医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。知患者家属。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 （19981998）第第2626条条 医师应当如实向患者或者其家属医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。院批准并征得患者本人或者其家属同意。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定 医疗事故处理条例医疗事故处理条例（20022002）第第1111条条 在医疗活动中，医疗机构及在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。者产生不利后果。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）（20022002）第第1010条条 对需取得患者书面同意方可进行对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。负责人签字。法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）（20022002）因实施保护性医疗措施不宜向患者说因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。系人签署同意书。代代 理理 人人 四四 个个 概概 念念 家属家属 近亲属近亲属 监护人监护人 代理人代理人 法定法定 委托委托 指定指定 监监 护护 人人 监监 护护 人人 近近 亲亲 属属 家家 属属 监监 护护 人人 监监 护护 人人 三、正确理解知情同意权三、正确理解知情同意权 正确理解知情同意权正确理解知情同意权 知情同意权是病人的权利知情同意权是病人的权利 履行知情同意权是医师的强制性义务履行知情同意权是医师的强制性义务 履行知情同意权不但不能使医师完全免除责履行知情同意权不但不能使医师完全免除责任而且增加了医生的责任和压力。任而且增加了医生的责任和压力。四、知情同意书类别四、知情同意书类别 知情同意书类别知情同意书类别 住院须知住院须知 手术同意书类手术同意书类 特殊检查、治疗知情同意书特殊检查、治疗知情同意书 贵重药物、检查知情同意贵重药物、检查知情同意 死亡通知书死亡通知书 尸体解剖知情同意书尸体解剖知情同意书 知情同意书类别知情同意书类别 病危通知书病危通知书 自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书 使用自费药品告知同意书使用自费药品告知同意书 护理风险告知书护理风险告知书 其它其它 :病人外出请假单病人外出请假单 诊疗沟通书类诊疗沟通书类 医疗知情同意书是医疗知情同意书是侵权责任法侵权责任法要求要求规范的必需内容，作为医疗诉讼的法律规范的必需内容，作为医疗诉讼的法律文件，确实需要不断修改，逐步完善。文件，确实需要不断修改，逐步完善。五、医疗告知五、医疗告知 医医 疗疗 告告 知知 告知的方式告知的方式 公示、口头、书面公示、口头、书面 口头告知注意事项口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记住院病历中的病程记录、护理记录予以记载载 医医 疗疗 告告 知知 应尽的告知义务内容：应尽的告知义务内容：诊断：病情诊断：病情 治疗：治疗方针、处置、用药治疗：治疗方针、处置、用药 预后：预后情形、可能之不良反应预后：预后情形、可能之不良反应 替代选择：其它可供选择的治疗方式，及替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣其优劣 不治疗的风险：不治疗的风险：患者患者拒绝治疗时，医师应拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明该对于不治疗的风险加以说明 风险告知风险告知 医医 疗疗 告告 知知 医院有条件应当设立专门的谈话室医院有条件应当设立专门的谈话室 医疗告知程序医疗告知程序 告知应当正式而严肃，与患方约时间告知应当正式而严肃，与患方约时间 告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情 基本理念与要求基本理念与要求 全程告知全程告知 门诊大厅公示文件门诊大厅公示文件 住院处签署住院处签署患者姓名确认书患者姓名确认书 护理告知（口头、书面）护理告知（口头、书面）接诊说明接诊说明 出院、转院病情介绍文件出院、转院病情介绍文件 医医 疗疗 告告 知知 拒绝必要的治疗拒绝必要的治疗 原因：经费、痛苦、顾虑原因：经费、痛苦、顾虑 医疗机构告知医疗机构告知 放弃治疗，拒绝抢救放弃治疗，拒绝抢救 强制缔约强制缔约医疗机构医疗机构 解除医疗服务合同解除医疗服务合同患者有选择在医院治疗和不治疗患者有选择在医院治疗和不治疗的权利的权利 面临问题面临问题 放弃治疗但病人滞留医院、放弃治疗但病人滞留医院、谁来拔出患者身上的医用管谁来拔出患者身上的医用管 医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择 拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知 医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择择 区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？属有选择死亡的权利吗？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择 医医 疗疗 告告 知知 护理方面的告知内容护理方面的告知内容 入院时的安全告知：防跌倒坠床、防压疮、防火、防入院时的安全告知：防跌倒坠床、防压疮、防