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病例讨论病例讨论 急诊内科急诊内科-9床床 男性男性 32岁岁 主诉主诉 腰部扭伤后腰痛3天，血尿1天。入院时间：2011-11-27 23：00pm 现病史现病史 患者3天前搬重物时扭伤右侧腰部，出现局部疼痛，就诊于当地医院，未予特殊治疗。患者腰痛症状逐渐加重，1天前就诊于我院急诊，行B超检查提示右肾下极下方实性低回声结构，考虑右肾下极周围血肿。因患者既往有血友病病史，给予输注因子及抗炎补液治疗。患者于急诊留观后开始出现持续肉眼血尿，色鲜红，偶有血块，无尿频、尿急及尿痛。急诊留观20小时：患者腰痛症状逐渐加重，伴腹胀及右下腹胀痛，伴憋气，无发热，尿色逐渐由鲜红色转为茶色，排大便一次，性状正常。复查B超提示血肿范围较前增大，右肾盂扩张。血常规提示HGB进行性下降。既往史既往史 确诊甲型血友病3年。今年因外伤后肢体出血于我院输因子2次。查体：血压：135/78mmHg，脉搏98次/分，呼吸20次/分，体温36.5 一般状态可，神情语明，心肺听诊无明显异常。腹部稍膨隆，右腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，右侧腰部压痛。辅助检查 血常规（2011-11-28）：尿常规（2011-11-28）：RBC 100/HPF，WBC 0/HPF HGB HCT WBC PLT 2:13 136 38.4 23.63 313 20:52 95 26.9 22.9 305 辅助检查 彩超（2011-11-28）：2：30 右肾下极下方实性低回声结构，范围12106cm，边缘尚清，上缘与右肾下极分界欠清，内部未见明显液性暗区，未见血流信号。21:15 右肾大小形态可，肾盂扩张，宽约2.5cm，内透声欠佳，呈低回声；右肾中上级周围可见新月形低回声，范围6.60.9cm，右肾下极下方低回声，范围13.710.50.9cm，边界尚清，形态欠规则。泌尿外科会诊意见 绝对卧床，监测生命体征；监测血常规（2h一次）；急查泌尿系CT；输红细胞及血浆，输因子，纠正贫血，改善凝血状态；维持水电解质平衡；抗生素预防感染治疗；如出现血压及心率波动，HGB进行性下降，则考虑行介入治疗。辅助检查 血常规（2011-11-29）：HGB HCT WBC PLT 2:13 75 21.5 17.6 217 6:26 72 20.9 16.7 238 8:00 请放射科会诊，拟行介入治疗。请放射科会诊，拟行介入治疗。泌尿系CT 右侧腹膜后间隙右肾下极旁可见一巨大团块状稍高密度影，边缘清晰，内密度不均匀，可见分隔，范围约110.915cm，CT值约47HU，增强扫描未见明显强化；下腔静脉受压变窄，右肾受压移位，右肾周围、腹膜后间隙及盆腔内可见多发索条状及片状稍高密度影，右肾周筋膜增厚，肾盂扩张，增强扫描后右肾强化程度低于左肾。左肾大小形态未见异常，左侧输尿管起始部可见一类圆形高密度影，左侧输尿管上段及膀胱入口处密度稍高，肾盂肾盏未见扩张。泌尿系CT 右侧腹膜后巨大血肿。腹盆腔积液。左侧输尿管上段结石可能。左侧输尿管内密度稍高，出血不除外，请结合临床。放射科导管室会诊 患者泌尿系CT提示右侧腰大肌血肿，因腰大肌动脉血供为腰动脉细小分支，动脉造影难以发现活动性出血，且侧支循环丰富，难以栓塞，故无法行进介入治疗。辅助检查 血常规（2011-11-29）：因子活性定量（正常值：50-150%）：HGB HCT WBC PLT 10:30 40 12.3 8.2 121 输红细胞输红细胞400ml，输血浆，输血浆200ml，输，输因子因子 15:28 71 20.4 12.75 177 22:00 81 22.7 12.7 164 10:20 51.5%16:00 110.6%目前情况 诊断：右侧腹膜后血肿 右侧肾周围血肿 右侧腰大肌血肿 血尿原因待查 左输尿管上段结石？甲型血友病 经验总结 腹膜后血肿患者，除了肾脏损伤外，还应该考虑其它原因导致的出血可能，尤其是对于有凝血功能障碍的患者。泌尿系CT对鉴别腹膜后出血的原因不可或缺，应在外科干预治疗前完善。