急性阑尾炎张宏利.ppt

急性阑尾炎急性阑尾炎张宏利张宏利 陕西、西安 解剖生理解剖生理 阑尾位于右髂窝部，呈蚯蚓状，长约510cm，直径0.50.7cm。阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方23 cm处。阑尾动脉系回结肠的分支，是无侧枝的终末动脉，血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉回流入门静脉，故阑尾炎可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会和点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney）。麦氏点是选择阑尾切除的标记点。绝大多数阑尾属于腹膜内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置随盲肠的位置而变异，一般在右下腹部。阑尾尖端指向有六种类型：阑尾尖端指向有六种类型：1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位（易误诊，切除 困难）4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位 阑尾的淋巴滤泡在30岁后明显减少，故切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。急性阑尾炎是外科的常见病，是最多见的急腹症。Fitz（1886）首先正确描述本病，并提出阑尾切除是本病的合理治疗。急性阑尾炎的病因：急性阑尾炎的病因：1.阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60%）粪石阻塞（35%）2.细菌入侵 临床病理分型临床病理分型 1.急性单纯性阑尾炎 2.急性化脓性阑尾炎（急性蜂窝织炎性阑尾炎）3.坏疽性及穿孔性阑尾炎（穿孔多在阑尾根部及尖端）4.阑尾周围脓肿 急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归 1.炎症消退 2.炎症局限化 3.炎症扩散 急性阑尾炎的症状急性阑尾炎的症状 1.转移性右下腹痛：开始在上腹或脐周，68小时后转移并固定在右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛 化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛 坏疽性阑尾炎持续剧烈腹痛 穿孔性阑尾炎可暂时减轻，出现腹膜炎后，腹痛持续加剧 2.胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。3.全身症状：乏力、发热、心率快等。急性阑尾炎的体征急性阑尾炎的体征 右下腹压痛：重要体征。压痛点位于麦氏点。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。右下腹包块：考虑阑尾周围脓肿。其他体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、肛诊等。辅助检查辅助检查 实验室检查：大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。育龄妇女：尿妊娠试验。腹部平片：盲肠扩张和液气平面。B超：可发现肿大的阑尾和脓肿。急性阑尾炎的诊断急性阑尾炎的诊断 转移性右下腹痛伴发热 右下腹压痛、反跳痛 白细胞升高 B超辅助诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1.胃十二指肠溃疡穿孔：患者有溃疡史，表现为突然发作的剧烈腹痛。除右下腹压痛外，上腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征也较明显。腹部平片可发现膈下有游离气体，有助诊断。2.右侧输尿管结石：突然出现的右下腹剧烈绞痛，疼痛向会阴、外生殖器放射。右下腹无明显压痛。尿中检查有红细胞。B超或X线摄片可呈现结石阴影。鉴别诊断鉴别诊断 3.妇产科疾病：特别注意育龄妇女。异位妊娠破裂：有停经史及阴道不规则出血史；表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征；检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：与异位妊娠相似，病情较轻，多发病于排卵或月经中期以后。鉴别诊断鉴别诊断 急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐渐发生，伴腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，有脓性白带，阴道后穹窿穿刺有脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转：有明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查可扪及有压痛性肿块。B超检查有助于诊断。鉴别诊断鉴别诊断 4.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不固定且较广，可随体位变更。5.其他：急性胃肠炎、胆道系感染、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部肿瘤、Crohn病、美克尔（Meckel）憩室炎或穿孔、肠套叠等。急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗 目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾。但是阑尾炎症的病理变化比较复杂，非手术治疗在急性阑尾炎治疗中仍有其地位，不应忽视。急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗 非手术治疗：当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。非手术治疗包括非手术治疗包括 (1)一般治疗：主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。(2)抗生素应用：目前常采用头孢霉素或其他新型-内酰胺类抗生素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力更强，而毒性、副作用则更少。(3)止痛药应用：止痛有时非常必要。(4)对症处理：如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。手术治疗手术治疗 原则上急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术。一般说来，并不复杂，但有时也较困难。手术适应证手术适应证 临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;非手术治疗失败的早期阑尾炎;急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块;阑尾周围脓肿切开引流愈合后;其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者，则不宜行手术治疗。病程超过3天，原则上不积极手术。术前准备术前准备 即使无并发症的急性阑尾炎，也应有必要的术前准备，包括对病人生命器官功能的一般了解，常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等，以保证麻醉顺利，手术安全。切口选择切口选择 一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部连线的中外1/3点上，作与连线垂直的45cm小切口。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。严格保护切口，是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤，应在直视下找到盲肠，再沿结肠带找到阑尾根部，用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾，如阑尾显露不清，应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾，当阑尾基底易暴露，而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定，可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除，没有残留。如阑尾基底部坏死，盲肠壁亦有坏死，可将阑尾全切，坏死的盲肠壁亦切除，然后将切口内翻缝合。阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。顺位法切除阑尾，操作方便，污染少。如炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出，或逆行切除，如有困难，可行黏膜下阑尾切除术：先将阑尾根部切断，残端按常规结扎荷包埋入盲肠，再完整剥除阑尾黏膜，仅留下阑尾的浆肌套筒。阑尾残端的处理阑尾残端的处理 一般采用结扎断端，用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端，荷包缝合，内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证，创面腹膜化防止粘连，断端烧灼可灭活腺体，使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显著，肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时，可单纯结扎。腹腔探查腹腔探查 术中见阑尾炎症明显，不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻，则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变，然后从回肠末端开始探查小肠，观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎，继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。腹腔冲洗与引流腹腔冲洗与引流 一般不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液，除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。一般不需引流，连续缝合腹膜，切口冲洗后一期缝合。腹腔引流适用于：阑尾炎症较重，粘连广泛，阑尾切除后局部仍有少量渗血者;阑尾附近有较多脓性渗液者;阑尾位置较深，或盲肠后阑尾，阑尾坏疽，切除不很顺利者;阑尾根部结扎不很可靠，又不能埋入盲肠者;阑尾周围已成脓肿者。阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症 出血：关键在于预防，必要时再次手术止血。切口感染：是阑尾切除术后最常见的并发症。预防措施：加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等。腹膜炎、腹腔脓肿：对症治疗。粘连性肠梗阻：为较常见的并发症。阑尾残株炎：残株炎为阑尾切除时残留根部过长(15cm)，以后局部反复发作炎症，近似阑尾炎。残根留长的原因常是：阑尾根部为盲肠浆膜所盖，不易辨认;阑尾根部水肿，解剖不清;反复炎症使阑尾与盲肠紧密相连，根部不易分离;切口过小，暴露不够，阑尾根部的位置又过深。因此在阑尾手术时应注意，遇到上述情况应细致解剖，勿草率从事。(6)粪瘘：很少见。急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 内、外瘘形成 化脓性门静脉炎 谢谢大家谢谢大家 共同学习共同学习