急性腹膜炎.ppt

急性化脓性腹膜炎病人的护理 邳州市人民医院 袁利利 解剖生理概要 腹膜：腹膜：为覆盖于腹、盆壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层浆膜，薄而光滑，由间皮和少量的结缔组织构成。腹膜腔矢状切面模式图（女性）解剖生理概要 衬于腹、盆壁内面的腹膜称壁腹膜壁腹膜或腹膜腹膜壁层壁层；衬于腹、盆腔脏器表面的腹膜称脏脏腹膜腹膜或腹膜脏层。腹膜脏层。脏腹膜紧贴脏器表面，可视为脏器的一部分，如胃和肠壁的脏腹膜即为该器官的外膜。腹膜腔：壁腹膜和脏腹膜互相移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，约75100ml之草黄色清亮液体，但在病理状态下却可容纳数千毫升以上（如腹水、血液、脓液）是人体最大的体腔。分为大、小两部分，即腹腔和网膜囊。经由网膜孔相通。男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则借输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜，活动度较大，能移至病灶处包裹、填塞和局限炎症。有健康卫士之称。网膜囊是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，又称小腹膜腔，为腹膜腔的一部分。网膜孔在成人可容l2指通过 网膜囊是腹膜腔的一个盲囊，位置较深，周邻关系复杂，有关器官的病变，可相互影响。当胃后壁穿孔时，早期常局限于囊内，给诊断带来一定困难，晚期，或因体位变化，可经网膜孔流到腹膜腔的其它部位，引起炎症扩散。网膜囊和网膜孔 腹膜与腹、盆腔脏器的关系腹膜与腹、盆腔脏器的关系 腹、盆腔脏器根据其被腹膜覆盖的程度，可分为三类，即腹膜内位器官、腹膜间位器官和腹膜外位器官（一）腹膜内位器官（一）腹膜内位器官 表面完全被腹膜所覆盖的器官为腹膜内位器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官（二）腹膜间位器官 表面大部分被腹膜所覆盖的器官为腹膜间位器官，如肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官（三）腹膜外位器官 仅一面被腹膜所覆盖的器官为腹膜外位器官，如肾、肾上腺、输尿管，十二指肠降部、水平部和升部，直肠中、下段及胰。腹膜的血液循环 动脉：来自肋间动脉和腹主动脉分支 静脉：汇入门静脉和下腔静脉 腹膜的神经支配 壁腹膜：来自肋间神经和腰神经的分支，属于体神经系统。脏腹膜：来自交感神经和迷走神经末梢，属于自主神经。腹膜的生理功能 润滑 吸收和渗出 防御 修复 腹膜炎 定义：发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的炎症。可由细菌、化学性或物理性等因素引起。腹膜炎的分类 发病机制：原发性、继发性 病 因：细菌性、非细菌性 临床过程：急性、亚急性、慢性 范 围：弥漫性、局限性 急性腹膜炎 多指继发的化脓性腹膜炎，为外科常见急腹症。由化脓性细菌包括厌氧菌和需氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症。累及整个腹腔时称急性弥漫性腹膜炎 急性腹膜炎的病因 继发性腹膜炎：最常见，占98%，致病菌为胃肠道常驻菌群，如大肠杆菌（最多见）。腹腔内内脏器官穿孔或破裂 腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散 其他原因 急性腹膜炎的病因 原发性腹膜炎：无原发病灶，细菌经血行、泌尿道、女性生殖道等途径播散到腹膜腔引起的炎症。占2%。病原菌为：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。播散途径：血行、上行性、直接扩散、透壁性感染 感染广泛，一般不需要手术治疗 病理生理变化 腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。病理生理变化 一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗。病理生理变化 年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时，则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加，血容量急骤减少,腹腔内可积存数千毫升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度充血水肿，肠管内充满大量液体和气体，肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。病理生理变化 急性化脓性腹膜炎的主要致死原因：1.腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。2.膨胀的肠管可迫使膈肌升高，从而影响心脏功能；下腔静脉回流受阻，回心血量进一步减少，气体交换也受到一定障碍，加之高烧毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克加深等。3.多脏器衰竭（MSOF）病理生理变化 腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和程度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多数粘连并不产生任何后果，而部分患者可产生粘连性肠梗阻，所以及时的清除病灶和控制感染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠梗阻的发生有一定意义。急性腹膜炎的临床表现 急性腹膜炎并发症 腹腔脓肿（膈下、盆腔、肠间隙）粘连性肠梗阻 腹腔脓肿 急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。一、膈下脓肿 膈下区隙在横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙，均称隔下间隙。右肝前上间隙、右肝后上间隙、左肝上间隙、右肝下间隙、左肝前下、左肝后下间隙 凡是脓液积聚在横膈下、横结肠及其系膜之上的任何一处均称为膈下脓肿 一、膈下脓肿（一）病因与病理 平卧位时膈下部位最低 门静脉和淋巴系统 脓肿的位置与原发病有关：右膈下：十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、胆管化脓性疾病；左膈下：胃穿孔、脾切除 小脓肿：非手术可吸收；较大脓肿：消耗，死亡。膈下感染：胸腔积液、脓胸、内瘘、脓毒血症 一、膈下脓肿（二）临床表现 全身症状：毒血症 局部症状：持续性钝痛、在深呼吸和转动体位时加重，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。皮肤有可凹性水肿 脓胸 二、盆腔脓肿 盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。盆腔腹膜面小，吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。二、盆腔脓肿 临床表现 一般表现体温驰张不退或下降后又回升，白细胞增多中性粒细胞比值增高，脓液刺激直肠和膀胱，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。后穹隆穿刺和超声检查有助于诊断。肠间脓肿 脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B超可以测出脓腔之部位和大小数目。确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。急性腹膜炎的辅助检查 实验室检查（白细胞、中心粒细胞）影像学检查：X线、B超、CT 诊断性腹穿 诊断性腹腔灌洗 直肠指检 病因与抽刺液表现 病因 穿刺液性质 结核性腹膜炎 胃十二指肠急性穿孔 急性重症胰腺炎 急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 腹腔实质性脏器损伤 草绿色透明腹水 黄色、浑浊、含胆汁，无臭气 饱食后穿孔含食物残渣 血性、胰淀粉酶含量高 稀脓性略带臭气 血性、臭气重 完全之新鲜不凝血 急性腹膜炎处理原则 积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，控制炎症，促使脓性渗出液局限，形成脓肿者作脓腔引流。非手术和手术两种方法 非手术治疗：一般病情较轻或病程已超过24小时，腹部体征减轻或炎症已局限 禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素、对症处理 一、膈下脓肿（四）治疗 经皮穿刺插管引流术：适应症：与腹壁贴近的、局限的单房脓肿。手术引流：手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路，膈下脓肿常用之手术引流途径常用有：经前肋缘下部，后腰部二种。一、膈下脓肿 经前肋缘下部引流是最常用之途径 优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。一、膈下脓肿 经后腰部引流途径 此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。沿第十二肋做切口 避免误入胸腔 二、盆腔脓肿 治疗 盆腔感染尚未形成脓肿或较小时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（4143），保守治疗。较大者行盆腔脓肿切开引流术 盆腔脓肿治疗 手术治疗：适应症：1、非手术治疗6-8小时，症状不减轻反而加重 2、腹腔内原发病变严重者 3、腹腔内炎症较重，合并休克 4、腹膜炎病因不清，无局限趋势者。手术方式：剖腹探查术 手术原则：处理原发病灶、彻底清理腹腔、吸净脓液、必要时安置腹腔引流 手术治疗 病灶处理：1 清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。感染源消除的越早，则预后愈好。2 原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。3 探查要轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散。4 对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理、对于胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许下，如穿孔时间短处在化学性腹膜炎阶段，空腹情况下穿孔、腹腔污染轻，病变确须切除时应考虑行胃大部切除术。手术治疗 5 若病情严重，病人处于中毒性休克状态，且腹腔污染重处在化脓性腹膜炎阶段，则只能行胃穿孔修补术，待体质恢复、36个月后住院择期手术。6 坏疽性阑尾炎和胆囊炎应于切除、若局部炎症严重，解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作，只做病灶周之引流或造瘘术。待全身情况好转、炎症愈合后36个月来院做择期胆囊切除或阑尾切除术。7 对于坏死之肠段必须切除。条件实在不允许时可做坏死肠段外置术。一面抗休克一面尽快切除坏死肠段以挽救病人，此为最佳手术方案。手术治疗 清理腹腔：1.应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。2.若病人体温高时，亦可用410C之生理盐水冲洗腹腔，兼能收到降温效果。3.当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，为达到引流通畅的目的、必须将假膜和纤维蛋白等分开，去除、虽有一定的损伤但效果较好。手术治疗 引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制，局限和消失。防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后，只要清洗干净，一般不须引流。手术治疗 在下列情况下必须放置腹腔引流 坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。坏疽病灶虽已切除或穿孔已修补，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。局限性脓肿。急性腹膜炎患者相关护理 护理评估：术前：健康史和相关因素 身体状况：腹部、全身、辅助检查 心理和社会支持状况 术后：麻醉方式、手术类型，腹腔内炎症 情况，原发病变类型，引流管放置 的部位，引流液的性状，切口愈合 情况等 常见的护理诊断 1、腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和手术创伤有关 2、体温过高：与腹腔感染、毒素吸收有关 3、体液不足：与禁食、呕吐、腹膜渗出有关 4、潜在并发症：休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、切口感染等 护理目标 1、病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解 2、病人体温得意控制，逐渐降至正常范围 3、病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡 4、并发症得到预防或及时处理 护理措施【非手术治疗及术前护理】1、一般护理（1）体位：半卧位，休克时取休克体位。（2）禁食、胃肠减压：吸出肠道内容物及气体，改善胃肠道血液循环，减轻腹痛腹胀。（3）止痛：已明确诊断的患者可用哌替啶类止痛药，对诊断不明确者慎用止痛药，以免掩盖病情。（4）对症护理，减轻不适 护理措施 2、病情观察：（1）定时监测生命体征及尿量。维持水、电解质平衡。高热病人给予物理或药物降温。（2）记录24小时液体出入量。（3）定时观察腹部症状和体征变化。（4）动态监测血常规及