急性腹痛、急性胸痛z.ppt

急性腹痛急性腹痛 北大医院急诊科 熊辉 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者患者最最常见的主诉常见的主诉 医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学 处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷 起病急起病急,病因繁杂病因繁杂，病情多变病情多变，涉及学科涉及学科广广，诊断处理不当诊断处理不当，常可造成恶果常可造成恶果。尽快作出诊断尽快作出诊断，防误诊防误诊、漏诊及误治漏诊及误治，从而改善预后从而改善预后。急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 何谓腹痛综合全面的分析 起病情况起病情况 有无先驱症状有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位 有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存 初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧 铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝拒按多为肝、胆系疾病胆系疾病。活动疼痛加剧活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况 恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激内脏神经受刺激所致所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠肠梗阻梗阻 腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻 腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况 小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石结石 伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞 伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等 伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎水：化脓性腹膜炎 即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛 病史病史，有无类似发作史；手术史有无类似发作史；手术史、月经生产史月经生产史、外伤史及有害物接触外伤史及有害物接触 史等史等。做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点 阑尾炎阑尾炎：无诱因无诱因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，持续性腹痛，呼吸时加剧呼吸时加剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛肌痉挛 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继继之之绞痛，向右肩及背部放射，绞痛，向右肩及背部放射，右上腹右上腹明显压痛，肌痉挛，明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血失血性休克性休克征征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶和心肌酶可帮助诊断可帮助诊断 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外外科多突然发生科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹先腹痛后呕吐痛后呕吐 化验检查化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝状消逝,外科则外科则症状继续存在症状继续存在 肠系膜动脉栓塞 中老年多见中老年多见，有动脉硬化或心瓣病有动脉硬化或心瓣病，心心房纤颤史房纤颤史，起病急起病急，腹中部腹中部剧烈持续性剧烈持续性阵发加剧早期拒按阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征晚期有腹膜刺激征，可触到炎块可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样呕吐物血样，血便血便、可出现休克可出现休克。大量大量镇痛剂镇痛剂、解痉剂不能缓解解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，压痛及肌紧张，肠麻痹，肠麻痹，转移性浊音转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小小时出现腹痛。时出现腹痛。急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎很重，似急性胆囊炎 经验教训 女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛减轻 例2 男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常 例3 女29 头晕、胸闷