急性呼吸困难的急诊处理.ppt

急性呼吸困难的急性呼吸困难的急诊处理急诊处理 广州医科大学附属第一医院 急诊科 病例1 主诉：喘憋半小时。主诉：喘憋半小时。思思 路路 判断：是否为呼吸困难。判断：是否为呼吸困难。判断：肺源性或心源性或其他原因。判断：肺源性或心源性或其他原因。最常见原因：最常见原因：COPD，急性心衰，过，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。敏，严重疾病的临终状态。可能会用到的操作可能会用到的操作 首先会进行心、肺检查。首先会进行心、肺检查。进行血压、心电图检查。进行血压、心电图检查。要进行静脉留置针穿刺输液。要进行静脉留置针穿刺输液。可能会放置口咽通气道或气管插管。可能会放置口咽通气道或气管插管。可能会应用球囊面罩通气。可能会应用球囊面罩通气。可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质激素。激素。要准备坐姿搬运工具。要准备坐姿搬运工具。必要时准备手套、吸痰器。必要时准备手套、吸痰器。切记切记带氧气袋及吸氧导管带氧气袋及吸氧导管 现场处理现场处理?问问 发病情由。发病情由。伴发症状。伴发症状。既往病史。既往病史。同时进行同时进行 查查 神志、心、肺。神志、心、肺。心电图、血压。心电图、血压。同时进行同时进行 问题的要点问题的要点 事发时情景事发时情景刚才怎么回事？刚才怎么回事？时间时间多长时间了？多长时间了？伴随症状伴随症状咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？既往病史既往病史原来有什么病？最近怎么样？原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？都吃什么药？问来的信息问来的信息 刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了好多汗。了好多汗。没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。最近间断口服止疼药，没吃其他药物。最近间断口服止疼药，没吃其他药物。检查步骤及要点检查步骤及要点 一般情况：一般情况：老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸急促，言语断续。吸急促，言语断续。可见轻度“三凹征”，颈静脉充盈不明显。可见轻度“三凹征”，颈静脉充盈不明显。双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次次/分。分。听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。左下肢浮肿较明显。左下肢浮肿较明显。初步判断病情初步判断病情选择措施选择措施 诊断诊断：呼吸困难原因待查：急性左心衰。快速房颤。右股骨颈骨折半月。措施措施：病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。交代病危，进一步询问病情。进一步询问进一步询问 刚才有什么原因引起吗？刚才有什么原因引起吗？没有。就躺在那，我们帮她慢没有。就躺在那，我们帮她慢慢按摩着腿，突然就喘起来了。慢按摩着腿，突然就喘起来了。最近有没有憋气、胸闷？最近有没有憋气、胸闷？没有。精神好着呢。刚才还跟没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着话呢。我们说着话呢。有没有胸前区疼痛？有没有胸前区疼痛？没有。没有。吃东西怎么样？吃东西怎么样？很好，刚吃完早点，一点儿都不少。很好，刚吃完早点，一点儿都不少。大小便好吗？大小便好吗？大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动。休养，不要活动。平时腿肿吗？平时腿肿吗？刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿了。就不肿了。左腿什么时候肿的？左腿什么时候肿的？左腿是最近两天才开始肿的，可能左腿是最近两天才开始肿的，可能是压的。是压的。两条腿疼吗？两条腿疼吗？右腿不搬动不疼，左腿不疼。右腿不搬动不疼，左腿不疼。进一步检查进一步检查 血压：血压：175/70mmHg。心电图：房颤，心率心电图：房颤，心率136次次/分，分，SQT CRBB。下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压痛痛 EKG特征：房颤，特征：房颤，CRBB，SQT 进一步病情判断进一步病情判断 主要症状：呼吸困难主要症状：呼吸困难比较符合急性左心衰表现。比较符合急性左心衰表现。既往病史：房颤，右股骨颈骨折既往病史：房颤，右股骨颈骨折现为快速房颤，现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。右股骨颈骨折卧床休养中。其他症状其他症状左下肢浮肿左下肢浮肿2天余。天余。发病时可能相关的情况发病时可能相关的情况做下肢按摩。做下肢按摩。有意义的阴性情况有意义的阴性情况近来无发热、咳嗽、咳痰、近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。喘息。有意义的阴性情况有意义的阴性情况近来无胸痛、憋气、胸闷。近来无胸痛、憋气、胸闷。其他参考情况其他参考情况近来只间断服用止疼药，一切情近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。况似乎均正常。治疗措施治疗措施 采取坐立体位。采取坐立体位。应用面罩吸氧。应用面罩吸氧。建立静脉通路：应用硝酸酯类药物及速尿。建立静脉通路：应用硝酸酯类药物及速尿。进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。脉搏。得到的有意义指标得到的有意义指标血氧饱和度血氧饱和度78%，且，且难以再提高难以再提高。诊诊 断断 1.呼吸困难原因待查：急性左心衰。呼吸困难原因待查：急性左心衰。可能的诱因：急性肺栓塞。可能的诱因：急性肺栓塞。2.冠心病，快速房颤。冠心病，快速房颤。严严 密密 观观 察察 血压、心率、血氧饱和度、神志变化。血压、心率、血氧饱和度、神志变化。注意急性呼吸衰竭的出现。注意急性呼吸衰竭的出现。治治 疗疗 抗心衰抗心衰镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。减轻肺水肿，改善通气。减轻肺水肿，改善通气。选择用药思路选择用药思路 主要问题主要问题急性心衰。急性心衰。原原 因因肺循环阻力增加。肺循环阻力增加。治疗关键治疗关键减轻肺循环阻力。减轻肺循环阻力。治疗方法治疗方法扩张肺部血管（动静脉）。扩张肺部血管（动静脉）。选择用药选择用药硝酸甘油静脉输注。硝酸甘油静脉输注。辅助治疗辅助治疗强心：可选用西地兰强心：可选用西地兰0.2-0.4mg iv。利尿：可选用速尿利尿：可选用速尿40mg iv。其他治疗其他治疗溶栓：可选用阿司匹林溶栓：可选用阿司匹林0.3 po st。吸氧：可选用面罩吸氧。吸氧：可选用面罩吸氧。坐位：双腿下垂。坐位：双腿下垂。医院检查处理意见要点医院检查处理意见要点 检查心肌酶、二聚体以及常规、生化检查心肌酶、二聚体以及常规、生化鉴别鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、肾功能不全。肾功能不全。检查胸部检查胸部X像片像片鉴别急性肺部炎性病变、肺拴鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、心衰等。塞、心衰等。检查动脉血气分析检查动脉血气分析鉴别急性肺通气、换气障碍鉴别急性肺通气、换气障碍疾病，以及其他疾病累及内环境变化。疾病，以及其他疾病累及内环境变化。建议吸氧，留观输液。建议吸氧，留观输液。最终诊断及处置最终诊断及处置 检查结果检查结果二聚体明显增高；氧分压二聚体明显增高；氧分压降低。降低。临床诊断临床诊断急性肺栓塞。急性肺栓塞。治疗意见治疗意见立即住院，溶栓治疗。立即住院，溶栓治疗。此病例对我们的提示此病例对我们的提示 呼吸困难患者往往既急呼吸困难患者往往既急又重，检查要有明确目又重，检查要有明确目的，各种检查要迅速且的，各种检查要迅速且到位。到位。要尽可能详细了解病史要尽可能详细了解病史及发病情况。及发病情况。转送时一定要采取正确转送时一定要采取正确体位及措施，绝不能含体位及措施，绝不能含糊、将就。糊、将就。治疗目的性要强。治疗目的性要强。特别警惕特别警惕：突发急性心力衰突发急性心力衰竭一定要寻找原因竭一定要寻找原因/或诱因或诱因,在无法明确在无法明确原因时选用药品要原因时选用药品要格外慎重。格外慎重。诊查思路诊查思路 了解发病最主要的症状特点了解发病最主要的症状特点心源性哮喘、夜间心源性哮喘、夜间阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。了解发病的诱因及发病情形。了解发病的诱因及发病情形。鉴别最主要的疾病鉴别最主要的疾病心源性要明确有无急性心肌心源性要明确有无急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性气胸。气胸。了解病史了解病史既往史、用药史、过敏史。既往史、用药史、过敏史。作出诊断，制定治疗原则。作出诊断，制定治疗原则。呼吸困难的治疗呼吸困难的治疗 分清病因分清病因必须针对原病必须针对原病积极治疗。积极治疗。予以吸氧予以吸氧可适用于各种可适用于各种病人。病人。要特别注意鉴要特别注意鉴别别分清心分清心源性呼吸困难源性呼吸困难与肺源性呼吸与肺源性呼吸困难。困难。治疗原则及选治疗原则及选用药品截然不用药品截然不同。同。知识梳理知识梳理 知识梳理 概概 念念 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力。客观上表现呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。可有呼吸频率、深度、节律的改变。主要主要病因病因 呼吸系统疾病 循环系统疾病 呼吸系统疾病 气道阻塞：气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。肺部疾病：肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。痹等。膈运动障碍：膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。胃扩张和妊娠末期。循环系统疾病循环系统疾病 常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭。常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭。心包压塞。心包压塞。肺栓塞。肺栓塞。原发性肺动脉高压等。原发性肺动脉高压等。其他原因其他原因 中毒中毒各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗各种中