急性冠脉综合征讲义-经典之作!.ppt

1 急性冠脉综合症的诊断和治疗 2 一、概述一、概述 3 急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的定义 ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括急性包括急性Q波与无波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。波心梗以及不稳定心绞痛。STEMI Cannon,Braunwald.Heart Disease.2001.UA Stable angina NSTEMI ACS 稳定劳力型稳定劳力型 初发劳初发劳 力型力型 恶化劳力型恶化劳力型 自发型自发型 Q波心梗波心梗 1979年年WHO冠心病分型冠心病分型 无无Q心梗心梗 4 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 无无ST段抬高段抬高ACS ST段抬高段抬高ACS 不稳定心绞痛 NSTEMI NQMI QMI 美国冠心病诊断与治疗指南第二版 5 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）的分类）的分类 ST段抬高的段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下脉闭塞的情况下 非非ST段抬高的段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍）正常上限的两倍）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下况下 6 ACS的流行病学的流行病学 冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，ACS是是此病的常见形式此病的常见形式 2001年美国因年美国因ACS住院的病例为住院的病例为1680000；估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为1.1/1000，女性为，女性为0.5/1000；瑞典瑞典50岁以上男性的发病率为岁以上男性的发病率为5%；工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近6/10000 7 死亡率死亡率 在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代，在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代，40%诊断为心绞痛的病人，在诊断为心绞痛的病人，在3个月内发生急性心个月内发生急性心肌梗死，肌梗死，17%的病人死亡。的病人死亡。目前估计我国每年心肌梗死患者目前估计我国每年心肌梗死患者200300万人，死万人，死于冠心病的人数约于冠心病的人数约30万。万。1987-2000年，年，ACS的的30天死亡率降低了天死亡率降低了47%。Watkins S,Thiemann D,Coresh J Am J Cardiol 2005 8 N Countries Timing STEACS NSTEACS EuroHeart Survey 10,484 25 8个月 42.3%51.2%GRACE 11,543 14 20个月 30%63%流行病学流行病学 NST-AMI ACS Task Force.2003 European Society of Cardiology Mortality and ono-fatal MI at 6-month FU:13%9 ACS住院：住院：UA/NSTEMI vs STEMI ACS 230万人次/年 UA/NSTEMI STEMI 1.43百万/年入院 0.829百万/年入院 National Center for Health Statistics.2001 10 二、急性冠脉综合症的发病机制二、急性冠脉综合症的发病机制 11 急性冠脉综合症的现代认识急性冠脉综合症的现代认识 脂质沉积 斑块扩大 管腔狭窄 急性事件！急性事件！易损斑块 斑块破裂 血栓形成 传统观点传统观点 现代认识现代认识 12 易损斑块的五大特征易损斑块的五大特征 纤维帽薄弱纤维帽薄弱 脂核较大脂核较大 巨噬细胞侵润巨噬细胞侵润 内皮功能障碍内皮功能障碍 凝血功能亢进凝血功能亢进 Davies MJ.Pathophysiology of acute coronary syndromes.Heart,2000 Falk E.Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes.AM J Cardiol,1989 急性冠脉综合症与易损斑块急性冠脉综合症与易损斑块 13 Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow,but is not likely to cause a clot or cardiac event Vulnerable Plaque(TCFA)with lipid-rich core,thin fibrous cap,inflammation at margins The“Vulnerable Plaque”Paradigm 14 fibrous cap lumen lipid core tunica media Non-occlusive lesion Stenotic lesion Potentially unstable(if cap thin)Little or no angiographic abnormality Greater lipid content “immature”Often stable(if cap thick)Abnormal angiogram More fibrous “mature”Libby,P.Nature-Medicine 1:17-18,1995 15 易损斑块的形成机制易损斑块的形成机制 炎症与斑块易损性炎症与斑块易损性 炎性细胞侵润 巨噬细胞分泌 金属蛋白酶 细胞外基质降解 纤维帽变薄 16 氧化应激与斑块易损性氧化应激与斑块易损性 LDL+致氧化因子 oxLDL oxLDL 巨噬细胞 泡沫细胞 内皮细胞、VSMC 变性坏死、迁移至内膜下 趋化作用 炎性细胞聚集 大量泡沫细胞形成 刺激内皮细胞分 泌血栓素，抑制 前列腺素、No合成 血管重构 血栓形成 易损斑块易损斑块 形成！形成！Yla-Herttuala S et al.Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL.Arterioscler Thromb,1994 17 细胞凋亡与斑块易损性细胞凋亡与斑块易损性 oxLDL、NO、氧自由基 细胞因子 泡沫细胞 凋亡坏死 脂质堆积形 成脂质核心 VSMC增殖 移行 VSMC凋亡 胶原分泌减少 纤维帽 变薄 血管重构 易损斑块易损斑块 形成！形成！18 斑块所受的应力与斑块易损性斑块所受的应力与斑块易损性 周向应力、血流剪切力、动脉痉挛 的挤压力、湍流 易损斑块 斑块破裂 ACS 19 血管重构与斑块易损性血管重构与斑块易损性 正性重构：血管向外膜扩张，管腔狭窄不明显 负性重构：管壁收缩，管腔狭窄 易损斑块多为正性重构 稳定斑块和PTCA术后的血管重构多为负性重构 20 Inflammation Atherosclerosis Thrombosis Thrombus Quiescent plaque Platelets and thrombin Plaque rupture Acute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology 21 22 急性冠脉综合症的发病机制急性冠脉综合症的发病机制 23 ACS的原因的原因 血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脉狭窄或血血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脉狭窄或血小板聚集和破裂碎片导致的微血管栓塞小板聚集和破裂碎片导致的微血管栓塞 动力性阻塞，由于血管平滑肌过度收缩或动力性阻塞，由于血管平滑肌过度收缩或/和内皮细胞功和内皮细胞功能紊乱引起的冠脉血管局部强烈痉挛能紊乱引起的冠脉血管局部强烈痉挛 进行性机械梗阻，增大的斑块导致冠状动脉严重狭窄进行性机械梗阻，增大的斑块导致冠状动脉严重狭窄 动脉炎症，可能与感染有关，炎性细胞侵润，斑块纤维帽动脉炎症，可能与感染有关，炎性细胞侵润，斑块纤维帽变薄撕裂变薄撕裂 继发性继发性UA，外源性原因导致的心肌需氧量增加和供氧量，外源性原因导致的心肌需氧量增加和供氧量下降下降 24 机械性梗阻机械性梗阻 心肌耗氧心肌耗氧 炎症炎症/感染感染 动力性梗阻动力性梗阻 血栓形成血栓形成 Braunwald E.Circulation.1998;98:2219-2222.ACS的原因的原因 25 三、急性冠脉综合症的临床表现三、急性冠脉综合症的临床表现 26 心绞痛的定义心绞痛的定义 是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而加重，并综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而加重，并且含服硝酸甘油后缓解。且含服硝酸甘油后缓解。典型特征包括典型特征包括5个方面：个方面：性质：绞窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感性质：绞窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感 部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂 持续时间：数分钟至持续时间：数分钟至10余分钟余分钟 诱发因素：劳累或激动诱发因素：劳累或激动 缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油30s至数分钟内缓至数分钟内缓解解 27 典型心绞痛（明确的）（1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感，（2）劳力或情绪激动可以诱发，（3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解 非典型心绞痛（可疑）具备以上特征中的两项 非心原性胸痛 具备以上特征中的一项或没有 胸痛的临床分类胸痛的临床分类 28 I级：级：一般体力活动不引起心绞痛；II级：级：日常活动稍受限，一般速度步行400M或上一层楼以上时受限 III级：级：日常体力活动明显受限，步行100-400M或上一层楼时受限 IV级：级：休息时出现心绞痛 加拿大心血管学会心绞痛分级加拿大心血管学会心绞痛分级 Circulation 1976；54 29 静息性心绞痛：静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持 续时间20分钟 初发性心绞痛：初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状，其严重程度CCSCIII 恶化性心绞痛：恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少达到CCSCIII级）不稳定心绞痛的三大表现不稳定心绞痛的三大表现 J Am Coll Cardio 1995;25 30 体格检查体格检查 通常没有异常发现，部分可以出现病理心音、心脏通常没有异常发现，部分可以出现病理心音、心脏杂音、肺底湿罗音和随胸痛缓解而消失得哮鸣音杂音、肺底湿罗音和随胸痛缓解而消失得哮鸣音 ACS没有特异性体征，但体检可以提示与心绞痛有没有特异性体征，但体检可以提示与心绞痛有关的其他情况关的其他情况 31 实验室检查实验室检查 ECG：所有提示存在心绞痛的患者均应记录所有提示存在心绞痛的患者均应记录12导联心电图。导联心电图。50%的慢性稳定型心绞痛患者的静息的慢性稳定型心绞痛患者的静息ECG是正常是正常的，但在发作时，可出现异常改变；的，但在发作时，可出现异常改变；部分心律失常提示冠脉病变，但缺乏特异性；部分心律失常提示冠脉病变，但缺乏特异性；ST段抬高或降低高度提示心绞痛，并且表明低运段抬高或降低高度提示心绞痛，并且表明低运动负荷出现缺血，提示预后不良；动负荷出现缺血，提示预后不良；静息静息ECG上上ST段压低或段压低或T波倒置的患者中，