急危重症的再认识.ppt

LOGO 危重病人的再认识危重病人的再认识 衢州市人民医院衢州市人民医院 张伟文张伟文 Company Logo Company Logo Company Logo Contents 危重病人的特点危重病人的特点 1 危重病人的认识危重病人的认识 2 3 总总 结结 Company Logo 特点 各年龄段各年龄段 起病急、复杂起病急、复杂 进展快、变化多端进展快、变化多端 涉及学科多涉及学科多 死亡率高死亡率高 重症重症 患者患者 Company Logo 危重病及危重患者 危重病：危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。合症。危重患者：危重患者：在原有（或没有）基础病的前提下在原有（或没有）基础病的前提下 因某一或某些急性原因因某一或某些急性原因 危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。患者。 Company Logo 危重症病人的认识 1 1、已经存在危及生命的生命体不稳的患者：心跳、呼吸、血压、神志、体温和氧饱和度等 2、已经危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：急性肾衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等 3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者：外伤性脑出血、高危颈髓损伤等 Company Logo 危重症病人的认识 4、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者。慢性心功能不全急性恶化，AECOPD等 5、慢性消耗性疾病的终末状态的患者，但一般不是ICU的收治范围：肿瘤晚期恶液质、血液病合并感染等。 Company Logo 面对危重症患者 早期识别早期识别 早期处理早期处理 明确诊断明确诊断 预后评估预后评估 治疗方式治疗方式 医生需思考的问题医生需思考的问题 Company Logo 临床思考 有无误诊、漏诊有无误诊、漏诊 -心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等 针对性治疗的选择和实施针对性治疗的选择和实施 -多发伤：脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理？多发伤：脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理？治疗中并发症的发现与处理治疗中并发症的发现与处理 -急性肾损伤的早期发现与急性肾损伤的早期发现与CRRTCRRT时机，急性心脑血管的发生与处时机，急性心脑血管的发生与处理，医源性的并发症与疾病自身的并发症理，医源性的并发症与疾病自身的并发症 Company Logo 社会现实问题思考 基础条件有限基础条件有限 学科技术能力有限学科技术能力有限-需要外科解决问题是无能为力需要外科解决问题是无能为力 病人家属欠信任病人家属欠信任 Company Logo 病例一病例一 老年女性，老年女性，6161岁岁 因“咳嗽、咳痰因“咳嗽、咳痰1010余天，双下肢活动障碍余天，双下肢活动障碍5 5小时”小时”于于20132013-6 6-3 3收入院。收入院。1010余天前受凉后咳嗽、咳黄色浓痰，伴有胸闷、余天前受凉后咳嗽、咳黄色浓痰，伴有胸闷、活动后明显。进行性加重，夜间不能平卧，卫生活动后明显。进行性加重，夜间不能平卧，卫生院行输液治疗院行输液治疗4 4天，天，6.36.3下午突发双下肢麻木、无下午突发双下肢麻木、无力，不能活动，急诊予气管插管收住入院。力，不能活动，急诊予气管插管收住入院。有“风心，房颤”病史有“风心，房颤”病史1010余年，口服阿司匹林肠余年，口服阿司匹林肠溶片，天气变化时偶有胸闷、气闭。溶片，天气变化时偶有胸闷、气闭。有“脑梗死”病史有“脑梗死”病史3 3年余，感记忆力稍减退。年余，感记忆力稍减退。 Company Logo 病例一病例一 T 36.6，HR 160次/分，房颤心律，R 56次/分，BP 141/65mmHg（多巴胺针10ug/kg.min）；镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心率160次/分，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及明显收缩期及舒张期杂音，腹（-）；四肢冷，末梢发绀，双侧膝关节及双足踝部可见明显散在花斑，四肢肌张力无增高及降低，双侧巴氏征阴性。刺激下，右下肢无活动，左膝关节有活动。 Company Logo 初步印象 1、呼吸衰竭 2、循环衰竭 3、有风湿性心脏病、房颤，脑梗死病史 病因 肺部感染风湿性心脏病心衰 急性脊髓炎？处理 抗心衰为主的治疗策略 Company Logo 早期处理后 1、循环恶化 2、四肢发绀双下肢发绀明显，足背动脉波动消失 Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 追查病因追查病因 左心房血栓形成 5.1x1.6cm 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 脾脏脾脏 右侧股动脉右侧股动脉 腹主动脉下段腹主动脉下段 Company Logo 明确诊断 1、风湿性心脏病（二狭二闭）、快室率心房颤风湿性心脏病（二狭二闭）、快室率心房颤动、左心房血栓形成动、左心房血栓形成 2 2、前壁心肌梗死、KilliP分级级 3 3、多发栓塞：、多发栓塞：腹主动脉下段栓塞，右侧股动脉栓塞，脾脏栓塞，左前降支栓塞 4 4、右下肢坏死、横纹肌溶解、右下肢坏死、横纹肌溶解 5 5、上呼吸道感染、上呼吸道感染 6 6、急性肾功能损伤、急性肾功能损伤 Company Logo 预后的评估 预后的评估直接影响治疗的积极性预后的评估直接影响治疗的积极性 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤动 2、前壁心肌梗死-左心功能衰竭 3、左心房血栓 4、腹主动脉栓塞 5、脾脏栓塞 6、急性肾损伤 预后预后 Company Logo 为何先预后评估？好的预后 治疗有信心 医生积极 家属不放弃 预后预后 差的预后 治疗的消极 医生消极 家属放弃 Company Logo 评估方法评估方法 评估评估=认识（客观）认识（客观）疾病的本质是？疾病的本质是？在千千万万种疾病中怎么认识？在千千万万种疾病中怎么认识？ Company Logo 重症病人常用的评分系统 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay CPIS评分评分 ASA评分评分 多而复杂多而复杂 记不住啊！记不住啊！ Company Logo ICU疾病认识的基石 疾病疾病：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。每种疾病有其自己规律的病理生理过程 认清病理生理就是认清疾病的本质 Company Logo 病理生理 死亡？存活？多器官损伤多器官损伤 多发栓塞 房颤房颤 风心风心 Company Logo 人体各器官的关系：个体与整体 Company Logo 评估方法：个体 1、基础疾病：风湿性心脏病，心房颤动 -基础心功能级，心脏预后可，有条件手术后预后改善 2、前壁心肌梗死-左心功能衰竭-不再次心肌栓塞，心功能能恢复到 3、左心房血栓-若不再掉 -再掉-会不会掉 Company Logo 评估方法：个体 4、腹主动脉损伤-右下肢动脉栓塞坏死横纹肌溶解-截肢 5、脾脏栓塞-不继发感染，不危及生命 6、急性肾损伤和多脏器功能损伤-病因去除（循环稳定，横纹肌溶解解决）病因去除（循环稳定，横纹肌溶解解决）-脏器功能绝大部分情况下均能恢复脏器功能绝大部分情况下均能恢复 Company Logo 评估方法：整体 左心房血栓左心房血栓 风湿性心风湿性心脏病脏病 房颤房颤 肺水肿肺水肿 下肢栓塞下肢栓塞 肾功能损伤肾功能损伤 横纹肌溶解横纹肌溶解 危重病人 年龄、各脏器储备功能年龄、各脏器储备功能 Company Logo 评估 评估离不开现有的医疗技术和条件评估离不开现有的医疗技术和条件 问题能解决就有希望问题能解决就有希望 问题也有轻重缓急之分问题也有轻重缓急之分 Company Logo 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤动 -现无条件手术，但能维持生命 2、前壁心肌梗死-左心功能衰竭-虽有心功能恶化，但经初期处理有恢复趋势 3、左心房血栓-现有病人条件及专科情况，不能解决，可保守治疗 4、腹主动脉栓塞-已经坏死溶栓无效，手术时机不到，待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术 5、急性肾损伤-CRRT 希望希望 评估 Company Logo 治疗计划的制定 计划的制定依据：计划的制定依据：1、疾病的诊断、疾病的诊断 2、疾病的轻重、缓解、疾病的轻重、缓解 Company Logo 1、左心房血栓、前壁心肌栓塞，腹主动脉栓塞-溶栓治疗，抗凝治疗 2、循环衰竭-有创血流动力学监测下维持有效容量、强心 3、腹主动脉栓塞-已经坏死溶栓无效，抗凝，血浆置换清除肌酸激酶。待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术 4、急性肾损伤-CRRT 治疗计划的制定 Company Logo 最后的结局 Company Logo 病例二 中年男性中年男性52岁岁 突发胸闷气闭突发胸闷气闭2天天 既往有过敏性荨麻疹病史，长期服用激素治疗；既往有过敏性荨麻疹病史，长期服用激素治疗；患者患者2天无明显诱因下出现呼吸急促，活动后胸天无明显诱因下出现呼吸急促，活动后胸闷气短明显，无胸痛，就诊我院行闷气短明显，无胸痛，就诊我院行CT提示两肺提示两肺广泛渗出灶。广泛渗出灶。入院时：入院时：HR:100次次/分，分，R：22次次/分，分，SPO2：92%，面罩吸氧，面罩吸氧5L/min，BP:100/65mmHg，口唇发绀，四肢发绀，口唇发绀，四肢发绀，两肺哮鸣音和少许湿罗音，全身皮肤可见陈旧和两肺哮鸣音和少许湿罗音，全身皮肤可见陈旧和新鲜交替的湿疹。新鲜交替的湿疹。 Company Logo Company Logo 病例二 1、血常规：嗜酸性粒细胞偏高，、血常规：嗜酸性粒细胞偏高，CRP不高不高 2、CT：提示两肺病变广泛和严重：提示两肺病变广泛和严重 病人特点：病人特点：起病急、症状不是特别重、影像学很重起病急、症状不是特别重、影像学很重 Company Logo 病例二 病理生理：过敏病理生理：过敏主要累及呼吸性细支气管及相邻主要累及呼吸性细支气管及相邻的血管和肺泡，肺泡和间质有明显淋巴细胞、浆的血管和肺泡，肺泡和间质有明显淋巴细胞、浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞浸润。细胞和激活的肺泡巨噬细胞浸润。诊断：过敏性肺炎诊断：过敏性肺炎 经激素治疗后经激素治疗后2周好转出院周好转出院 Company Logo 病例三 Company Logo 病例三 患者女性，35岁 车祸致全身多处疼痛7小时 送入急诊时行心肺复苏抢救10分钟，CT：腹腔出血 剖腹探查术、右大腿皮肤软组织撕脱伤清创+VSD引流术 Company Logo 病例三 多发伤：1、腹腔出血：肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿 2、骨盆骨折、右侧股骨颈骨折 3、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺 4、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤 Company Logo 病例三 病人情况：1、失血性休克，创伤性凝血病 2、多发伤：骨盆骨折、右侧股骨颈骨折、腹腔出血：肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤 3、急性肾损伤、急性肝功能损伤、ARDS Company Logo 病例三 经经2020天的治疗：天的治疗：1 1、纠正失血性休克和凝血病、纠正失血性休克和凝血病 2 2、骨盆外固定控制